《医院感染管理组织的工作制度与职责》

医院感染管理组织的工作制度与职责

医院感染管理组织及工作制度

【制度】

1.医院感染管理领导组织..（1）组织形式：

1）3000张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。..2）3000张床位以下的医院应设立医院感染管理小组。..（2）组成人员：

医院感染管理委员会（小组）一般设主任（组长）1人，由主管业务的副院长兼任；副主任（副组长）1～2人，分别由医院感染管理科主任兼任，或由预防保健科主任、护理部主任兼任。委员由医务科、内、外、妇、儿、传染科医师、检验科主任、药剂科主任、供应室护士长、手术室护士长、总务科科长等有关人员兼任，人数可视医院规模、性质、任务而定，一般委员会不少于10人，小组不少于6人为宜。

（3）任务和职责：

1）根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》以及省、市卫生管理部门防止医院感染的有关规定，制定全院控制医院感染的规划，各项卫生学标准及管理制度。

2）负责医院感染发病情况的监测，及时发现问题，提出对策，考评管理效果，研究改进措施。

3）负责对新建设施进行卫生学标准的审定。

4）负责医院感染管理有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。

5）负责按规定向卫生主管部门填报医院感染发病情况监测表。发生暴发流行时，立即向上级主管部门报告。

2.医院感染机构

（1）机构设置：

医院感染管理科是医院感染管理的二级机构，也是医院感染管理委员会的办事机构。由专职人员组成，具体负责医院感染各项计划的实施。2000张床位以下的医院，可在预防保健科或护理部设立感染管理小组，由专职人员组成。

（2）人员编制：

1）医院感染管理科应设主任、副主任、专职医师和护师、专职或兼职检验师，并经过相应的专业培训。科主任应具有中、高级技术职称；担任感染管理的医师，要求是医学院校公卫系毕业或临床医师经专门训练者；担任感染管理的护师，要求正规护校毕业，有丰富的临床经验，经专门训练的护师以上人员。

2）按照每人负责250张床位的比例配备医院感染监控护师。

3）医院感染管理科在行政上属职能科室，在业务上属医技科室，具有双重性质。该科医护人员享有同级医护人员的一切待遇，如晋升、护龄、卫生津贴等。

（3）任务和职能：

1）在院长和医院感染管理委员会（小组）的领导下，具体负责拟定全院控制医院感染计划，并具体组织实施。

2）执行各项监控制度，每月监测、分析、报告发病情况和消毒效果。..

3）对医院感染流行及时调查分析，向医院感染管理委员会（小组）报告，并提出改进措施。发现暴发流行时必须立即报告医院感染管理委员会，同时报告上一级卫生行政管理部门。

4）协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。

5）开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。

6）开展全员医院感染在职教育，组织对监控人员的培训，举办各种类型的讲座。

3.各科室医院感染管理小组为医院感染管理机构中的三级管理机构，由科（副）主任、病房监控医师、护士长和监控护士组成。在医院感染管理科的指导下做好本科室的感染管理工作。主要任务是：

（1）做好本科室住院病人医院感染的监测工作。经治医师对于医院感染病例应于24小时内以报告卡的形式上报医院感染管理科。一旦发现暴发流行，必须立即报告医院感染管理科。

（2）做好本科室的消毒、灭菌、隔离工作，防止外源性感染。

（3）遵守抗菌药物的合理使用原则，做好微生物监测工作。

（4）落实各种消毒隔离和感染控制制度。

（5）实施本科室职工的医院感染在职教育。【监督检查】

市、区卫生局每年组织检查，内容包括：

1.设立医院感染管理各级机构的有关文件、培训证书、职称证书等资料。

2.医院感染管理委员会的运作和医院感染管理科的日常工作情况，如

会议记录、各项工作记录、医院感染病例监测、消毒隔离监测等资料。..3.医院感染控制的各项制度、年度计划、再教育和培训等工作的文字资料，听取工作汇报，并给予效果评价。

医院感染监测报告制度

【制度】

1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡（登记表）”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断。

2.医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。

3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感

染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。

4.各病区（科室）加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测（灭菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管）。特殊科室加强特殊项目的监测（如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等）。

5.医院感染专职护士每月对重点病区（科室）（如。供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等）进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。

6.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区（科室）的医院感染率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。

7.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。

8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的要求。

9.一周内发现同一病区（科室），发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染暴发流行，医院感染管

理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组，同时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会（小组）要立即召开紧急会议，制定控制措施。

10.医院感染专职人员以及各病区（科室）如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会（或小组）及时制定整改措施。【监督检查】

1.各病区（科室）的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。

5.新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。

6.有针对性的开展各种专业培训班，对其他人员进行培训。如医生抗生素学习班、护士消毒灭菌学习班、行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训班等。【监督检查】

医院每年定期逐项检查医院感染科专业人员及其它各类人员在职教育的各种记录。