国家赔偿申请书(向人民法院申请国家赔偿用)——(国家赔偿,申请书)
国家赔偿申请书
（人民法院作为赔偿义务机关申请国家赔偿用）
赔偿请求人。（姓名、性别、有效身份证件号码（包括身份证号、军官证号、护照号等）、民族、职业（或工作单位和职务）、住址、送达地址、联系方式；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明）。
（赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地、并写明法定代表人的姓名和职务、联系方式。）
（赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务、联系方式。）
（赔偿请求人有法定代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系方式）。
（赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系方式。）
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赔偿请求人：（签章）（如系自然人，应当亲笔签名或盖章；如系法人或者其他组织的，应当写明全称，由法定代表人或者代表人签名，加盖单位公章）
年月日
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