《扶贫入户调查问卷》

扶贫入户调查问卷

尊敬的

朋友：

您好。感谢您认真协助完成这份问卷。

本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。

谢谢。

农村调查问卷

调查地点：神池县乡（镇）村（居委会）调查时间：2014年月日

一、基本信息

1.户主姓名：家庭人口数：具体分类：劳动人口：老年人口（66周岁以上）：长期病患人口：学龄人口：其他：

2.性别：①男②女

3.您今年周岁①20岁以下②21-35③36-50④51-65⑤66岁以上

4.您的民族：①汉族②回族③满族④维吾尔族⑤蒙古族⑥其他（注明）5.您的文化程度：

①不识字或识字很少②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上6.您的政治面貌是：①党员②非党7.您的社会关系：（兄弟姐妹）①有②无如果“有”，是否有居住在城镇地区的①有②无从事哪些行业

8.劳动技能：①有②无如有请说明：

9.您的兴趣特长是：①有②无如有请说明：

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10.请问您的家里是否从事家畜养殖。①是②否10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么。

①猪牛羊等大型传统牲畜②鸡鸭等传统家禽③其他物种，请补充

10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了①改善生活（养牛为种田，养猪为过年）②增加收入（育肥后进行交易买卖）11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：①有②无

合作社规模：组织类型：

参加的时间年人员规模：经济收入规模：万元12.您有无打工经历：①有②无从事的行业是从事

打工的地点是①本市②本省③外省打工的时间①不足1年②1-3年③3年以上请问您打工的年收入是：元

13.您主要通过什么途径了解和掌握信息。（最多请选3项）

①电视；②报纸杂志；③广播；④电脑网络；⑤亲戚、朋友或邻居；⑥集镇市场贩销人员；⑦合作团体或协会；⑧政府传达；⑨都没有

二、家庭经济状况

1.主要经济来源：

种植面积：亩常种作物是：年纯收入：元林地面积：亩林业作物是：年纯收入：元养殖业种类：数量规模是：年纯收入：元其他经营：年纯收入：元家庭年纯收入合计：元人均年纯收入：元

2.经济条件及财产状况

住房类型：面积：人均面积：生活家电、设施：生产设备、机具：基本设施供应情况：水：①有②无如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种①自来水②机井水③自打井水④其他电：①有②无

电视（广播）①有②无电话（手机）：①有②无电脑（宽带）：①有②无

所受帮扶、资助情况：所受补贴情况：

3.消费支出

上年您家庭的总支出为元

对村委干部：对政策制度：

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第二篇：城乡一体化–入户调查问卷修水县城乡一体化工作入户调查问卷

乡（镇）村

一、个人及家庭情况调查

1.您的性别：

a、男b、女

2.您的年龄周岁

3.您的文化程度：

a、小学及以下b、初中c、高中、中专

d、大学专科e、大学本科f、研究生

4.您的职业：

a、农民b、公职人员c、企业雇员d、个体工商户e、学生f、离退休人员g、其他

5.您家里一共人，常年在外地打工的有人。

6.您家的住房建筑面积是平方米。

7.您家的住房来源是：

a、自建住房b、拆迁安置房c、继承或获赠住房

d、免费借用房e、雇主提供免费住房f、其他

8.您家日常生活以什么能源为主：

a、柴草b、煤炭c、罐装液化石油气d、电

e、燃油f、沼气g、其他

9.您家现有耕地亩，林地亩，2012年现金总收入大概是元。

10.您家里的主要收入来源是。

a、养殖业b、种植业c、本县务工d、外出务工e、经营性收入f、其他

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二、城乡一体化调查（可多选，在选项上打“√”）

11.党的十八大报告指出。城乡发展一体化是解决“三农”问题的根本途径，您是否了解。

a、了解b、不了解

12.您对我县推动城乡一体化工作的态度是。

a、支持b、关注c、无所谓d、反对

13.实现城乡经济社会发展一体化，您最关心的问题是。

a、规划布局b、基础设施c、产业协调发展

d、民生改善e、公共服务f、生态环境

g、社会管理

14.您认为城乡之间的差距主要体现在哪些方面。

a、收入差距b、基础设施c、文化建设

d、医疗卫生f、社会保障

15.您对当前征地拆迁政策了解吗。

a、非常了解b、比较了解c、一般d、不了解

16.您认为目前征地拆迁政策存在的问题是。

a、补偿标准低b、硬性安置c、拆迁行为不规范

d、对弱势群体照顾不周e、政府行政行为公开透明度不够f、拆迁政策不统一

17.（a）.您家是否有空心房。

a、有b、没有

（b）.如果政府建设用地或集体规划需要，您是否愿意拆除您家的空心房。

a、同意b、不同意c、如果价格合适同意

（c）.如果政府建设用地或集体规划需要，您是否愿意将空心房与政府进行置换。

a、愿意b、不愿意c、同等价值的情况下愿意

d、视情况而定

18.您所居住村庄的环境卫生如何。

a、很好b、较好c、一般d、差

19.您对我县农村公共卫生基础设施（垃圾收集房、果壳箱、垃圾筒）的

管理是否满意。

a、满意b、基本满意c、不满意d、不清楚

20.您对我县目前城乡环境管理最不满意的是。

a、杂物乱堆放b、生活垃圾随意丢弃

c、农村集贸市场卫生管理差d、生活污水乱排放

21.如果对您所居住的村庄进行垃圾无害化处理，你是否愿意缴纳一定的

垃圾处理费。

a、愿意b、不愿意

22.您所居住的村庄离最近的学校有多远。

a、1公里以内b、1–3公里

c、3-5公里d、5公里以上

23.您认为我县中小学校的布局是否合理。

a、合理b、不合理

24、您认为部分农村学生辍学打工的原因是。

a、厌学b、家里贫困

c、读书无用d、其他

25.您对农村文化生活是否满意。

a、满意b、一般c、不满意

26.您认为农村应建设哪些文化公共设施。

a、建立乡镇文化活动中心b、建立村广播室

c、建立村级文化室d、开通广播电视网络

e、建立农家书屋f、建设村级体育健身场所

27.您和您家人参加了哪些保险。

a、新型农村社会保险b、新型农村合作医疗保险

c、城乡养老保险d、农业保险e、其他商业保险

28.您对我县的新型农村社会保险、新型农村合作医疗保险实施情况满意

吗。

a、满意b、一般c、不满意

29.您觉得目前的医疗保险制度还有什么需要改进的地方。

a、参保费用过高b、报销比率过低c、公平性不够

d、异地报销不便e、报销手续复杂f、不清楚

30.您觉得目前的社会保障制度还有什么需要改进的地方。

a、扩大覆盖面b、降低缴费额c、加大财政补贴

d、实现城乡统筹e、各项保险实现一卡通f、不清楚

31.您认为低保存在的主要问题是：

a、低保名额太少b、低保补助标准太低

c、存在不符合条件人群享受低保现象

d、低保对象的界定标准需规范e、不知道

32.您对本地现在的医疗服务满意吗。

a、非常满意b、较满意c、一般d、不满意

33.您生病时，一般会去哪里看病。

a、公立医院b、私立医院或私人诊所

c、村级医疗室d、药房买药

34.您认为应该怎样从根本上解决农村医疗问题。

a、降低药品价格

b、充实乡镇卫生院（所）的技术力量

c、加强对乡镇卫生院（所）的管理

d、完善医疗设施

e、不清楚

35.您接受过哪些类型的培训。

a、实用技术培训b、职业技能培训c、管理培训

d、综合培训e、学历教育培训f、其他

g、从未接受过任何培训

36.您认为影响当前农民增收的主要因素有哪些。

a、缺乏技术b、不了解市场信息

c、缺乏创业资金d、其他

37.您目前最想得到政府和社会的帮助是什么。

a、提供农产品市场信息b、帮助培训技能

c、扶持就业d、提供资金和技术e、不需要

38.如果有其他的务工方式，您是否愿意将您家的土地进行流转。

a、愿意b、不愿意c、条件合适愿意

39.在土地流转的形式上，您愿意倾向于哪种流转方式。

a、出租b、货币化c、以土地为股份参与管理

d、其他

40、您参与过村级组织的议事决策或村级事务管理吗。

a、经常参加b、偶尔参加c、从未参加

★您当前最期盼的是什么。

★您当前最困难的是什么。

第三篇：脱贫户入户调查问卷a3版进村入户调查问卷

一、脱贫户

问卷编码：

国家精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷—–脱贫户填写

省县（市）镇（乡）村（区）时间：年月日

访谈开始时间：时分：访谈结束时间：时分

您好。我们是国家精准扶贫工作成效第三方评估的调研人员。我们受国务院扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是全面了解家庭生产、生活状况，以及精准扶贫工作的成效和问题，现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法，作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。我们会对您的个人信息保密，希望您能够和配合，谢谢。

a、城市

b、农村

c、不满意c、无所谓4