《关于我市城镇医疗保险工作情况的调研报告》

关于我市城镇医疗保险工作情况的调研报告

市政协科教文卫体委员会

为了进一步推进我市城镇医疗保险工作的深入开展，更好地保障人民群众的身体健康和生活幸福，根据市政协201*年工作安排，7月上旬，市政协科教文卫体委员会组织部分委员，由徐月凤副主席带队，对我市城镇医疗保险工作进行了调研。张建华主席听取了市人社局的汇报座谈。调研组深入临渭区和澄城县，通过听取汇报、查阅资料、走访座谈及到医院、药店、社区、企业实地察看等方式，对我市城镇医疗保险工作情况进行了比较全面深入的了解。现将调研情况报告如下：工作成效

通过调研，大家一致认为，我市城镇医保工作取得明显成效，目前已建立起以城镇职工、城镇居民为主的城镇医疗保障体系，城镇基本医保覆盖面迅速扩大，筹资水平不断提高，管理工作逐步规范，基层基本公共卫生服务体系逐步健全，就医环境逐渐改善，人民群众得到实惠。主要表现在以下几个方面：

一、城镇医保覆盖面稳步扩大，医保体系逐步健全

近年来，市政府高度重视城镇医疗保险工作，把城镇医保作为一项重要的民生工程来抓，市政府常务会议多次专题研究、安排、部署城镇医保工作，及时解决工作中的困难和问题，并相继出台多项相关政策，将国有困难企业职工、城镇灵活就业人员、在校大学生及职业院校学生、农民工及失地农民等纳入城镇医保范围，城镇医保体系逐步健全，医保覆盖面稳步扩大，目前已基本覆盖到城镇所有从业人员和居民。职工参保人数201*年为17万人，201*年底达到47.3万人，参保率94.4%。居民医保201*年启动时登记参保25.4万人，201*年底达到60万人，其中参保缴费37.7万人。全市城镇医保定点机构133家，定点零售药店246家，基本满足了参保人员看病购药的需要。

二、医保基金运行整体良好，保障水平不断提高

201*年实行城镇医疗保险基金市级统筹后，医保基金规模迅速扩大，医保基金支付比例稳步提高，职工医保政策范围内平均支付比例提高到76%，居民医保提高到60%。医保基金最高支付限额不断提高，职工医保从原来的10万元左右提高到20万元（其中基本医疗封顶线10万元，大病互助基金10万元）。起付线逐步降低，其中职工起付线平均降低了30%，居民起付线平均降低了40%。门诊急诊抢救和职工15种门诊特殊慢性病也纳入统筹基金支付范围。基本医疗保险药品目录扩大到2196种。201*年全市享受医保待遇的城镇职工35178人次，由基金支付医疗费用40328万元，居民16747人次，由基金支付4409万元。目前，全市城镇职工医保基金累计结余3.2亿元（含个人账户1.5亿元），居民医保基金结余1.2亿元（含中省市今年预拨财政配套资金6129万元）。

三、医保管理逐步规范，服务能力不断提升

市人社部门先后制定并完善了《渭南市城镇职工基本医疗保险参保缴费办法》、定点医疗机构和定点零售药店《管理办法》、《报销程序》等10多项制度性规定，使城镇医保管理和经办流程不断完善，医疗保险管理和经办工作基本实现了制度化、规范化、标准化。加强和完善了对定点单位的管理，建立了对定点单位的培训、巡查、考核、奖惩机制。加强了医保基金管理，不断完善监督机制和内部审计制度，没有发现基金流失问题。建立了信息网络平台，经办机构、定点医疗单位和零售药店初步实现了信息化管理。加强了经办队伍建设，规范了经办人员服务行为，有效提高了管理水平。报销程序不断简化，实行了住院报销“直通车”。全面推行便民服务，医保“一厅式”办公受到参保群众和社会各界的普遍赞誉。

四、卫生服务网络逐步健全，群众就医环境明显改善

与医保制度的建立健全相适应，我市卫生基础设施建设步入了发展的快车道，全面加强了各级医疗卫生设施建设。特别是大力发展城市社区卫生服务，已初步形成了以社区为平台，以社区卫生服务站为基础，以居民为中心的社区卫生服务网络，初步形成了“小病进社区，大病到医院”的居民就医新模式，为城镇居民提供了较为价廉、便捷的医疗服务。同时，积极在韩城市、大荔县试点公立医院改革，县级医院与乡镇医院实行一体化管理，基本实现了政事分开、管办分开、医药品分开、营利与非营利分开的目标定位，群众就医更加方便，就医环境逐步改善。存在问题

我市城镇医保工作取得了一定成效，城镇医保水平也有了一定提高，但是，与医疗卫生体制改革的目标相比，与人民群众的期望相比还有差距，还存在一些问题和困难，需要进一步研究解决。

一是实现全员参保难度较大。城镇医保制度要求全覆盖，但目前我市全员参保还有空挡。困难企业无力缴纳医保基金使职工不能参保，下岗职工无收入无力参保，灵活就业人员有病参保、无病断保，致使少数职工未能参保。城镇居民医保启动仅两年多时间，由于居民对医保政策了解较少，认识不足，致使参保率偏低。加之乡镇所在地的农业居民与城镇居民有重复登记现象，致使登记人数多，实际缴费人数少，这些都影响了城镇医保的全覆盖。

二是管理服务水平有待提高。医疗保险市级统筹后，一些县级医保经办机构责任管理意识淡化，审核把关不严，增加了基金的运行风险。城镇医保计算机管理系统还不完善，且县际、区域之间参差不齐，个别县住院报销还停留在手工结算阶段，对参保对象数据的录入也依赖手工操作完成，与定点医院、药店不能实现信息共享，给参保人员办理医保业务带来诸多不便。经办机构基层一线专业型工作人员不足，医管专业人才缺乏，经办队伍整体业务能力有待提高。基金使用管理仍需加强，基金支付比例仍有较大提升空间，患者实际承担的医疗费用仍然偏高，存在普通人家因一人患病住院而使全家生活窘紧甚至因病致贫的现象。

三是就医成本虚高。公立医院改革缓慢，以药养医问题没有根本改变，过度医疗问题依然突出。医疗扩张性消费状况比较严重，一些大型设备、贵重医用材料的使用率偏高，大处方、滥检查等现象依然存在。部分医疗机构的过渡医疗和医疗卫生服务行为的不规范，不仅增加了患者的经济负担，也增加了医保的成本。

四是社区卫生服务水平较低。大多数社区门诊存在着服务功能不全、人员素质不齐、设备配套不足、技术力量薄弱等状况，不少软、硬件建设达不到上级规定的标准，患者首诊、康复没有有效分散在三级以下医院，还不能完全满足参保居民“小病进社区、大病进医院”的基本要求。对策建议城镇医疗保险是一项基本的社会保障，涉及到人民群众的切身利益，也关系到社会的和谐稳定，各级党委、政府和相关部门要进一步提高认识，高度重视，切实加强领导，努力推动城镇医保工作深入健康发展。为此建议：

一、采取多种方式，争取实现城镇医保全覆盖

广泛深入持久地开展城镇医保宣传教育工作。利用各种新闻媒体，通过各种有效方式，大力宣传城镇医保法律法规和政策，特别是缴费标准、参保标准、支付政策等，让医保政策进社区、进企业、进家庭，真正深入人心，努力营造全社会关心、支持、参与城镇医保的良好氛围，使广大职工和居民自觉自愿参保、积极缴费。以《社会保险法》的实施为契机，把《社会保险法》作为“六五”普法的重要内容，推动各类用人单位尤其是个体私营企业依法参保。加快推进城镇医保登记制度，优化程序，不断完善医保待遇与缴费年限关联机制，通过提高待遇、优化服务等措施，鼓励和带动居民连续参保缴费。积极解决历史遗留问题，用足用活政策，落实相关责任，争取中省资金，落实地方配套资金，做好关闭破产企业职工参保工作。

二、完善政策措施，着力提升城镇医疗保障水平

认真研究总结，进一步完善城镇医保各项政策规定。努力提高基金支付标准，适度提高封顶线标准，降低起付线标准，使参保群众得到更多的实惠。逐步扩大职工门诊报销范围，启动居民医保门诊统筹工作，在保大病的同时，兼顾常见病、多发病的预防和治疗，扩大群众的受益面。重视困难职工和贫困家庭的看病就医问题，建立健全医疗救助制度，着力解决贫困群众看病难问题。逐步打破行政区域限制，使全市参保群众能够在全市各级各类医疗机构和药店就医购药，充分尊重和保障群众就医购药的自主权和选择权。保持医保政策的连续性，合理解决新老医保政策衔接时出现的已退休职工还要补交医保费用才能继续享受医保待遇的问题。

三、加强经办机构建设，不断提高管理服务质量

一是强化医保管理。进一步明确市县两级医保经办机构的责任，充分调动县级经办机构的积极性。建立工作经费长效保障机制，确保县级经办机构工作经费。完善医疗保险范围、标准、项目、结算办法、定点医疗单位相关责任，优化业务流程，不断强化医保管理水平。二是加强经办机构队伍建设。适当增加医保经办机构人员编制，充实经办力量。加强在职人员业务培训，完善医保管理专业技术标准、业务规范和管理机制，提高管理服务水平。三是加强信息系统建设。加强网络设施建设，尽快实现城镇职工医疗保险信息系统与基层劳动保障社区服务平台之间的联网，实现信息共享，提高工作效能，为居民医保工作顺利开展夯实基础。

四、加强医疗机构监管，切实为群众提供良好服务

一是建立定点医疗机构准入和退出机制。建立健全定点医疗机构医疗服务质量监督考核机制，实行末位淘汰和动态管理。聘请部分专家、人大代表、政协委员和参保人员担任监督员，定期开展评议考核，把评议考核作为准入和退出的重要依据。适当扩大定点医疗机构范围，方便群众就近就医、选择就医。二是督促定点医疗机构切实加强内部管理。加强医疗服务人员业务技术培训和职业道德教育，提高业务素质和服务质量。加强对患者诊断检查和用药的规范管理，因病诊断检查，依病合理用药，努力遏制乱检查、滥开药行为，切实解决过渡医疗问题。三是加强医疗质量和收费价格监管。推行单病种限价，杜绝不合理收费。督促医务公开透明，公示收费价格，尊重患者对仪器使用、诊断、治病的知情权。四是全面落实药品“三统一配送”制度。严格基本药物采购制度，把基本药物制度覆盖到基层，确保基本药物安全有效、价格合理、透明运作，严格控制医药费用。

五、加强基金监管，确保基金安全高效运行

加强基本医疗保险基金的筹措、管理和支付，建立健全基金年度预决算制度、财务会计制度和年度审计制度，严格“收支两条线”制度，保证基金管理使用安全。建立公开透明的医保基金信息公示和通报机制，接受社会各界的监督，保证基金的有效合理使用。认真研究解决基金使用管理中前紧后松和沉淀过多的问题，最大限度地减轻患者的医疗负担。建立同类级别医院、同病科、同项目费用比较分析模型，规范医保行为。建立县级医保经办机构核准报销责任制，落实县级审核责任，切实解决县（市、区）审核不细、把关不严的问题。加强对医保资金的管理力度，行政管理、经办机构、医保定点机构要形成相互协调、相互制衡的运行机制。

六、积极探索“全民医保”新体制，逐步实现城乡医疗保险一体化管理

积极探索寻求医疗保险城乡统筹之路，整合管理资源，降低医保成本，统一信息采集，统一医疗保险档案，统一窗口服务，避免重复参保、重复补贴，逐步建立起统一的社会医疗保险体系，实现城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗保险三种医保制度相互衔接流转，提高医保管理效率。同时支持商业保险机构拓展医疗保险业务，对基本医疗保险形成补充。

扩展阅读：城镇职工基本医疗保险工作情况的调研报告

城镇职工基本医疗保险工作情况的调研报告（

为贯彻落实党的十七大报告中以人为本、关注民生、构建和谐社会的精神，对全县城镇职工基本医疗保险工作开展情况进行了专题调研。现将调研情况报告如下：

一、调研的主要内容

这次调研有以下几项内容。一是城镇职工医疗保险费收支情况、节余情况；二是医院、药店有关药品目录针对城镇职工的限定情况及存在问题；三是城镇职工住院病人报销比例、程序及存在问题；四是如何在简化城镇职工住院报销手续方面做好工作；五是造成统筹基金结余率过大的主要原因；六是怎样落实好国家“以收定支，略有节余”的医保政策；七是政府应如何做好城镇职工医疗保险的监管工作。

三是加强基金监管，自觉接受社会监督。大力推行政务公开，健全服务规则。积极推进医疗服务和经办服务规范化，简化住院程序和医药费报销手续，缩短报补时间。结合实际，研究制定出适当的统筹医疗保险基金结余比例。

四是.要积极向上级有关部门建议。一是调整药品目录，提高甲类药品种类所占比例，降低乙类药品比例，让新特药纳入药品目录。或者借鉴农村新型合作医疗做法，不分甲类和乙类药品，以便从用药环节方便医务人员和患者，维护参保人员利益。二是提高重症慢性病及器官移植，心脏支架及搭桥等重大疾病报销比例，减轻患者负担。同时，采取措施避免大型仪器检查过多、过滥，外诊、外转医疗费虚高等不合理现象。

五是要不断完善、改进管理办法。比如对重症慢性病定期复查，既不合理也影响医保患者治疗，尤其是实行药品控制、金额控制、医院控制的“三控制”规定和当月费用用不完下月作废等也不合理。