《雅安市城镇职工基本医疗保险基金市级统筹暂行办法》

雅安市城镇职工基本医疗保险基金市级统筹暂行办法

登记编号：云府登773号

临沧市人民政府公告

第一号

《临沧市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》已经2010年11月4日临沧市人民政府2010年度第10次常务会议讨论通过，现予公布，自2011年1月1日起施行。

二○一○年十一月二十三日

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临沧市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

第一章

总则

第一条

为了进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，提高医疗保险统筹质量，保障城镇职工的基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发„1998‟44号）、《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009年-2011年）》（国发„2009‟12号）、《劳动保障监察条例》、《云南省社会保险费征缴条例》、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（省政府令第86号）、《云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理的意见》（云政发„2009‟148号）、《云南省人民政府办公厅关于开展基本医疗保险异地持卡就医服务管理试点工作的指导意见》（云政办发„2009‟127号）以及《云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法》（云府登423号）等规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条

本办法适用于本市行政区域内参加城镇职工基本医疗保险的所有用人单位及其人员，包括城镇各类所有制企业、2机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员等。

本条所称机关事业单位系指由财政供养的党的机关、国家机关、事业单位、人民团体等单位（下同）；企业单位系指非财政供养的企业化管理事业单位、城镇各类所有制企业、民办非企业单位等（下同）。

第三条

城镇职工基本医疗保险坚持单基数缴费和单一缴费主体的保障水平与本市财政、用人单位和个人的承受能力相适应的原则，达到以收定支、收支平衡、略有结余的总体目标。

第四条

城镇职工基本医疗保险在全市范围内实行统一政策制度、统一缴费基数核定标准、统一缴费费率、统一待遇水平、统一费用结算办法、统一信息系统、统一经办流程、统一基金管理、统一定点管理、两级经办的统筹模式。

第二章

资金筹集

3第五条

城镇职工基本医疗保险费由未达到退休条件的参保人员个人（以下简称在职人员）和用人单位共同缴纳。退休人员单位和个人不再缴费。

第六条

缴费基数。

（一）个人月缴费工资基数。机关事业单位在职人员为保险年度向前推两年的全市机关事业单位年社会平均工资除以12（四舍五入到元）；企业单位、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员为保险年度向前推两年的全市企业单位年社会平均工资除以12（四舍五入到元）。

（二）单位月缴费工资基数。本单位在职人员总人数乘以在职人员个人月缴费工资基数之积。

第七条

缴费比例。

（一）个人缴费比例为个人月缴费工资基数的2%。

（二）单位缴费比例为浮动费率，2011年为单位月缴费工资基数的6.5%。从2011年起，由市人力资源和社会保障局在每年的12月份根据上年度统筹基金收支情况，按以下规定公布次年度的单位缴费比例：

41.统筹基金当年收支结余（或者亏损）在15%（不含15%）以内的，维持上年度的缴费比例；如连续三年结余（或者亏损）都在15%以内，但三年累计结余（或者亏损）超过30%（含30%），次年缴费比例下调（或者上调）1%。

2.统筹基金当年收支结余（或者亏损）在15%（含15%）以上30%（不含30%）内的，次年的缴费比例下调（或者上调）0.5%。

3.统筹基金当年收支结余（或者亏损）在30%（含30%）以上的，次年的缴费比例下调（或者上调）1%。每年最多下调（或者上调）1%。

（三）城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员以及与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员按以下规定办理：

1.本办法实施后，新参保的，只参加住院医疗保险，不建立个人帐户，个人缴费比例为5%。

2.本办法实施前已经参保且建立了个人帐户的，在本办法实施后的第一年，可根据本人的经济承受能力，选择是否建立个人帐户，一经选择，今后不再更改。建立个人帐户的，个人缴费比例2011年为8.5%（2%+6.5%）；不建立个人帐户的，个人缴费比例为5%。

53.本办法实施前已经参保但未建立个人帐户的，只参加住院医疗保险，个人缴费比例为5%。

4.建立个人帐户的，个人缴费比例中的6.5%部分为浮动费率；未建立个人帐户的，个人缴费比例5%为固定费率。

第八条

参保人员退休时，累计缴纳基本医疗保险费的年限（含视同缴费年限，下同）达到规定年限的（男满30年、女满25年），退休后其单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。机关事业单位、企业单位参保人员退休时缴费年限未达到规定年限的，以本人退休前一个月的缴费基数和单位缴费比例，由用人单位一次性补缴满上述规定的缴费年限后，享受退休人员基本医疗保险待遇；城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员达到退休条件时，累计缴纳基本医疗保险费的年限未达到规定年限的，由本人一次性补缴满上述规定的缴费年限后，享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴的医疗保险费不划入个人帐户。

本办法实施前已经享受城镇职工基本医疗保险退休人员待遇的人员，不受此缴费年限的限制。

第九条

2001年1月1日以前，符合国家及省规定连续工龄或者工作年限的，视同缴纳基本医疗保险费的年限；参保人员退6休证注明有养老保险视同缴费年限的，可作为基本医疗保险的缴费年限；其他视同缴费年限的认定以个人档案记载符合国家政策规定的参加工作时间为准。

第十条

参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的居民，从业后参加本市城镇职工基本医疗保险的，其参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的缴费年限按每3年折算为1年的城镇职工基本医疗保险缴费年限计算。执行中如国家、省有新规定时，从其规定。

第十一条

用人单位按本市城镇职工基本医疗保险启动实施以后（2001年1月1日以后），参保人员在本单位工作期间未参加基本医疗保险的年限为其一次性补缴基本医疗保险费（按补缴时参保人员的缴费工资乘以单位缴费比例和补缴月数补缴，不划入个人帐户），其补缴的年限计算为参保人员参加基本医疗保险的缴费年限（补缴的年限内发生的相关医疗费用，统筹基金不予支付）。

第十二条

用人单位与参保人员解除或者终止劳动关系时，应当按单位欠缴的年限一次性补缴基本医疗保险费（按补缴时参保人员的缴费工资乘以单位缴费比例和补缴月数补缴，不划入个人帐户）后，其补缴的年限计算为参保人员参加基本医疗保险的缴费年限（欠缴的年限内发生的相关医疗费用，统筹基金不予支付）。

7第十三条

退休前未参保或虽已参保但未足额缴费，在退休时还不能享受基本医疗保险待遇的机关事业单位、企业单位人员，由用人单位按上述规定的缴费年限办理补缴（按补缴时参保人员的缴费工资乘以单位缴费比例和补缴月数补缴，不划入个人帐户；补缴保费之前发生的相关医疗费用，统筹基金不予支付）手续后，方可享受基本医疗保险待遇。如该单位尚有其他未参保或虽已参保但未足额缴费的人员，该单位应当同时办理参保或补缴手续。

第十四条

城镇职工基本医疗保险费缴纳实行单一的缴费主体，由机关事业单位、企业单位在每月的15日前向地税部门缴纳当月的基本医疗保险费，并按月代扣代缴参保人员个人应缴的医疗保险费。城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同的人员、机关事业单位辞职（辞退）人员，在每年的2月15日前一次性缴纳当年的基本医疗保险费。

市、县（区）医疗保险经办机构负责核定本级参保单位缴费额，并于每月28日前提供次月的征缴清册给同级地税部门，地税部门依据同级医疗保险经办机构提供的征缴清册，实施本级参保单位基本医疗保险费的征缴、清欠工作，按月汇总缴入同级财政专户，并将征缴票据相关联于当月20日前提供给同级医疗保险经办机构，由其编制会计凭证，记录参保单位缴费情况。

8第十五条

用人单位及参保人员个人按政策规定缴纳的基本医疗保险费一经缴纳，不予退还。

第十六条

用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应依法清偿欠缴的基本医疗保险费。

第三章

基金管理

第十七条

基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和基本医疗保险个人帐户资金（以下简称个人帐户资金）构成。

第十八条

个人帐户资金由下列各项构成：

（一）在职人员个人按月缴纳的基本医疗保险费（四舍五入到角）；

（二）从用人单位按月缴纳的基本医疗保险费中，区分参保人员不同年龄段，按以下规定按月划入的部分（四舍五入到角）。

1.在职人员。30岁（含30岁）以下的按本人月缴费工资基数的1%划入，31岁（含31岁）以上45岁（含45岁）以下的按9本人月缴费工资基数的1.5%划入，46岁（含46岁）以上的按本人月缴费工资基数的2%划入。

2.退休人员：机关事业单位中70岁（不含70岁）以下的，按保险年度向前推两年的全市机关事业单位月社会平均工资的4.5%划入，70岁（含70岁）以上的，按保险年度向前推两年的全市机关事业单位月社会平均工资的5%划入；企业单位【含城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员】

中70岁（不含70岁）以下的，按保险年度向前推两年的全市企业单位月社会平均工资的4.5%划入，70岁（含70岁）以上的，按保险年度向前推两年的全市企业单位月社会平均工资的5%划入。

（三）个人帐户资金的利息等收入。

第十九条

参保人员个人帐户的本金和利息为本人所有，只能用于支付门诊医药费和住院医疗费中应由个人承担的部分，可以结转使用，但不得提取现金或者挪作它用。个人帐户结存额随本人工作调动（医疗保险关系转移）而转移。

第二十条

参保人员死亡后，其个人账户资金，由其法定继承人或指定受益人凭有效证件一次性领取。无法定继承人或无指定受益人的，个人账户资金并入统筹基金。

10第二十一条医疗保险使用统一的《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称社会保障卡）。

参保人员的社会保障卡应当妥善保管，如有遗失、损坏，本人应当及时到辖区内医疗保险经办机构办理挂失和补发手续。

医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等要为参保人员查询个人帐户情况提供免费服务。

第二十二条

统筹基金由下列各项构成：

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费中，按规定比例划入个人帐户后的剩余部分；

（二）统筹基金的结余及利息；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）政府补助资金。

第二十三条基本医疗保险基金的计息办法。当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。利息并入相应基金。

第二十四条基本医疗保险基金纳入财政专户、实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占、挪用。

11第二十五条建立基金收支预决算制度、基金预算执行情况报告制度。根据《社会保险基金财务制度》的相关要求，每年度第一个月内，县（区）医疗保险经办机构按照规定程序和要求及时编制上一年度城镇职工基本医疗保险基金收支决算，经县（区）人力资源和社会保障局审核、财政局复核，报县（区）人民政府同意后，再报市级医疗保险经办机构。市级医疗保险经办机构在收到县（区）基金决算15天内，编制上一年度全市基本医疗保险基金收支决算，决算包括全市汇总决算和各县（区）分决算。决算编制完成后，报市人力资源和社会保障局审核后送市财政局复核，报市人民政府批准后，再报省人力资源和社会保障厅、省财政厅备案。

每年2月15日前，县（区）医疗保险经办机构按照社会保险基金预算编制的有关规定，科学合理编制本县（区）下一年度城镇职工基本医疗保险基金收支预算。收支预算经县（区）人力资源和社会保障局审核、财政局复核，报县（区）人民政府同意后，再报市级医疗保险经办机构。2月28日前，市级医疗保险经办机构编制下一年度全市基本医疗保险基金收支预算，预算包括全市汇总预算和各县（区）分预算。预算编制完成后，经市人力资源和社会保障局审核、市财政局复核后，报市人民政府批准执行，并报省人力资源和社会保障厅、省财政厅备案。

12第二十六条建立市级统筹基金调剂金制度。在2011年3月10日前，各县（区）按照2010年城镇职工基本医疗保险基金决算数据，将统筹基金历年滚存结余的30%上解市财政专户。从2011年1月1日起，各县（区）在每月的25日前，按照当月应征统筹基金额的20%按月上解市级调剂基金。

县（区）医疗保险经办机构按月向市级医疗保险经办机构上报待遇支付情况统计表，并根据上月待遇支付情况，向市级医疗保险经办机构提出下月基本医疗保险基金使用计划。在当期基金征缴率不低于95%、历年欠费回收率不低于60%的前提下，各县（区）统筹基金如出现收支缺口，通过报市人力资源和社会保障部门、市财政部门审批后，可动用余下的统筹基金历年滚存结余或申请市级调剂基金进行调剂。

本条所称当月应征统筹基金额系指当月所有参保单位和参保人员应缴纳的基本医疗保险费中，按规定比例划入个人帐户后的剩余部分（下同）。

第二十七条建立市级个人帐户资金清算金制度。从2011年1月1日起，各县（区）在每月的25日前，按照当月应征个人帐户资金额的20%按月上解市级个人帐户资金清算金。市级个人帐户资金清算金用于支付全市参保人员跨统筹区、在统筹区内跨县（区）持卡就医发生的属个人帐户资金支付的医疗费用（含住院、门诊、药店购药，下同）。

13本条所称当月应征个人帐户资金额系指当月所有在职人员个人应缴纳的2%基本医疗保险费加上当月所有参保单位应缴纳的基本医疗保险费中按规定比例划入个人帐户的部分（下同）。

第二十八条实行城镇职工基本医疗保险市级统筹后，市级医疗保险经办机构应按照社会保险基金财务制度对基金的管理严格实行收支两条线管理，统一设立会计科目，分户、分账核算。

市、县（区）设立城镇职工基本医疗保险基金财政专户。市、县（区）医疗保险经办机构按社会保险基金财务制度规定设立支出户。

市、县（区）医疗保险经办机构支出户用于接受市、县（区）财政专户拨入的医疗保险待遇支付费用；该帐户除接受市、县（区）财政专户拨入的医疗保险基金和利息收入外，不得再发生其他收入业务。支出户年末无余额。

第二十九条

用人单位应定期向参保人员公布基本医疗保险费的缴纳情况。参保人员有权查询、了解其个人帐户资金情况，并对医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。

第三十条

鼓励社会各界对医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店以及参保人员和参保单位执行基本医疗保险政策情况实行监督。发现问题可向人力资源和社会保障行政部门或14监察部门举报，属实的，对举报人按《临沧市社会医疗保险反欺诈办法》给予奖励。

第三十一条

人力资源和社会保障部门、财政部门要加强对医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计；建立基金超支预警报告制度，加强对医疗保险基金的社会监督。

第三十二条

参加城镇职工基本医疗保险的人员，因出国定居、应征入伍、死亡、被判刑收监执行或参加了其他社会医疗保险等情况，当年已缴纳的医疗保险费不予退还。

参保人员出国定居、应征入伍期间，医疗保险关系自行中止，不再享受城镇职工基本医疗保险待遇。其中，对出国定居的参保人员，其个人帐户资金可一次结清，退还本人。

参保人员迁移到其他统筹地区，已缴纳完一个自然年度保险费用的，可以继续享受本市的医疗保险待遇到年底。从次年1月1日起参保人员应参加迁入地的基本医疗保险，并自行终止与本市的医疗保险关系。

参保人员死亡的，由其家属或委托人持参保人员死亡证明及其本人的社会保障卡到当地医疗保险经办机构办理注销手续，医疗费用尚未结算完毕的，应及时办理医疗费用结算手续后，再办理注销手续。

15参保人员被判刑正在收监执行的，医疗保险关系自行中止，不再享受城镇职工基本医疗保险待遇。刑满释放后可以继续参保。

参保人员在待遇享受期内因各种原因参加了两种及两种以上社会医疗保险的，其发生的住院医疗费用（含特殊慢性病门诊医疗费用），只能选择其中的一种社会医疗保险待遇标准报销。

参保人员在待遇享受期内因各种原因在两个或两个以上统筹区参加同一种社会医疗保险的，其发生的住院医疗费用（含特殊慢性病门诊医疗费用），只能选择其中一个统筹区的社会医疗保险待遇标准报销。

第四章

医疗保险待遇

第三十三条

本办法实施后，新成立的机关事业单位、企业单位及其职工，应从单位成立之月起参加基本医疗保险，并按时足额缴费，参保人员从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。

第三十四条

机关事业单位、企业单位及其职工参保后，中断缴费的，从中断缴费之月起停止享受基本医疗保险待遇；之后如需继续享受基本医疗保险待遇，需补缴中断缴费期间的医疗保险费并按日加收2‰的滞纳金，中断缴费期间发生的医疗费用，

16统筹基金不予支付。终止基本医疗保险关系的，从停止缴费的当月起停止享受基本医疗保险待遇，但个人帐户余额可以继续使用。

第三十五条新参保的城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同的人员、机关事业单位辞职（辞退）人员，缴费满12个月后，从第13个月起享受医疗保险待遇。已参保的机关事业单位、企业单位人员，在办理辞职（辞退）、终止（解除）劳动合同手续的次月底前续保的，从续保之日起享受医疗保险待遇；如未在办理辞职（辞退）、终止（解除）劳动合同手续的次月底前进行续保，而之后又要求续保的，按新参保处理。

参保、续保后，除不可抗力造成的中断缴费外，中断缴费三个月（含三个月）内的续保，续保时须补缴中断期间的医疗保险费及缴纳按日加收的2‰的滞纳金，之后才能继续享受由统筹基金支付的有关待遇，但中断期间发生的医疗费用统筹基金不予支付；中断缴费超过三个月（不含三个月）以上不满六个月的续保，续保时不但要补缴中断期间的医疗保险费及缴纳按日加收的2‰的滞纳金，而且中断期间发生的医疗费用统筹基金不予支付，从续保之日起满6个月后才能享受由统筹基金支付范围的有关待遇；中断缴费超过六个月（含六个月）以上的，医疗保险关系自行终止，以后再次申请参保的，按新参保处理。

17第三十六条

城镇职工基本医疗保险报销范围及标准严格按照云南省城镇职工基本医疗保险的《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施范围和支付标准》执行。执行中如国家及省有新规定时，从其规定。

在一个保险年度内，参保人员自享受城镇职工基本医疗保险待遇的当月起，所发生的符合云南省规定的城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用由城镇职工医疗保险基金按规定支付。

第三十七条

统筹基金的起付标准。一个保险年度参保人员住院医疗费用统筹基金的起付标准为：三级甲等医院（如昆医附一院等）1000元、三级乙等医院（如临沧市人民医院等）800元、二级医院（如县人民医院等）500元、一级医院（如乡镇卫生院、社区医疗机构等）300元。

在一个医疗保险年度内，参保人员住着不同等级的医疗机构，则以所住最高等级医疗机构的起付标准为准，实行补差。

第三十八条

统筹基金的支付比例。符合云南省规定的城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的住院医疗费用，超过统筹基金的起付标准至最高支付限额的部分，由统筹基金和参保人员按比例共付。其中统筹基金支付比例为：

（一）在职人员。三级甲等医院80%，三级乙等医院85%，二级医院90%，一级医院95%。

（二）退休人员。三级甲等医院85%，三级乙等医院90%，二级医院95%，一级医院98%。

第三十九条

统筹基金的最高支付限额。一个保险年度统筹基金的最高支付限额为每人每年4万元（含起付标准、个人按比例承担部分和统筹基金按比例承担部分）。超过最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不再支付，由个人参加大病补充医疗保险等渠道解决。

最高支付限额按年度累加计算（含特殊慢性病门诊医疗费用）。跨年度住院的本次住院费用以入院年度的限额为限累加计算。

参保人员因患急、危、重病经门诊紧急治疗后住院的，住院前3天的门诊医疗费用可并入住院费用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其医疗费用按住院的规定支付。

第四十条

统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额根据全市经济社会发展情况、统筹基金结余情况适时进行调整。由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

19第四十一条

在本市行政区域内工作、生活、居住的参保人员，因出差、探亲、旅游等在统筹区外因患急症住当地定点医疗机构发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，先由参保人员自行负担10%后，超过起付标准至最高支付限额以下的部分，统筹基金按三级甲等医院的支付标准支付。

异地居住人员，在其所居住的省（自治区、直辖市）行政区域内定点医疗机构发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，按在本市住院标准、比例报销；异地居住人员，在其所居住的省（自治区、直辖市）以外其他省（自治区、直辖市）定点医疗机构发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，先由参保人员自行负担10%后，超过起付标准至最高支付限额以下的部分，统筹基金按三级甲等医院的支付标准支付。

本条所称异地居住人员系指退休后安臵在临沧市行政区域以外居住生活的参保人员，或在临沧市在外常设机构工作的参保人员（下同）。

第四十二条

参保人员住院期间在所住医疗机构发生的门诊医疗费用，统筹基金不予支付；参保人员住院期间，如因所住医疗机构无治疗所需的药品或未开展的检查治疗项目（指符合城镇职工基本医疗保险支付范围规定的药品、检查治疗项目），确需20到院外处理的，需提供所住医疗机构的相关证明，否则，其相关费用统筹基金不予支付。

第四十三条

进入统筹基金支付的住院病房床位费最高支付标准为。住三级医疗机构每人每天30元、住二级医疗机构每人每天28元、住一级医疗机构每人每天26元。参保人员的实际床位费，低于规定支付标准的，以实际床位费按本办法第三十七条、第三十八条、第三十九条的规定支付；高于规定支付标准的，在支付标准以内的费用，按本办法第三十七条、第三十八条、第三十九条的规定支付，超出部分由个人自费。

印制：市政府办公室文印室

校对：张朝恒

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