《重庆市医疗保险就医管理暂行办法[五篇]》

重庆市医疗保险就医管理暂行办法[五篇]

xx医院医疗保险违规管理制度（草案）

为进一步加强我院基本医疗保险工作管理，杜绝骗取医疗保险基金，维护医院正当利益，保障城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，根据《社会保险法》《xxx城镇职工、城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《xxx生育保险定点医院服务协议》，制定本办法。

基本原则。严格贯彻执行医疗保险法律、法规和协议内容，强化参保人员持卡就医的责任意识，建立完善参保人员诚信记录制度。

有关要求。各级医务人员认真负责，认真核查医保患者的社保卡或身份证，发现人证不符或是冒名顶替等行为的，应当及时报告医保部门，并拒绝将发生的医疗费用纳入医保基金支付。

处理方式：发生以下行为的相关责任人和连带责任人视情节轻重予以处理：

1、对违反规定的医务人员，进行诫勉谈话，

2、全额退赔医保报付资金，并扣除1-3个月绩效工资，

3、全院通报批评，并在科内做出书面深刻检查。

一、门诊管理

1.疾病诊断与所开具药品不相符，“特、慢病”用药超出限制范围。

2.涂改伪造门诊病历，检查项目及结果在门诊病历内无记录或与记录不相符。

9.收费项目与病历记录不相符，各项检查报告单缺失，检查治疗与病情不相符，高额医用材料使用在病历中无相关记录（内置材料应粘贴标签）

xxx人民医院医保处

2018年3月5日