《县医疗保障局关于开展医保管理及审计反馈整改工作调研的报告》

县医疗保障局关于开展医保管理及审计反馈整改工作调研的报告

根据《*市医疗保障局关于开展医保管理及审计反馈整改工作调研的通知》（*医保函〔2023〕171号）文件精神，我局高度重视，认真组织，现将有关工作报告如下：

一、对《关于对医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分补偿的请示》（*医保〔2023〕70号）文的执行情况

（一）已支付情况。2023年*月19日至2023年*月15日，已经支付7间定点医院医保住院费用结算差额超支费用补偿金额。

（二）2023年度医保费用年终清算时已录入情况。根据市局文件精神，在2023年1月对*县定点医院进行2023年度医保费用年终清算时，将医保住院费用结算差额超支费用补偿金额以“增加费用”的方式录入，作为支付或多付情况下的抵扣冲减。

（三）尚未支付情况。尚未支付医保住院费用结算差额超支费用补偿13700元。其中：

1.城镇职工。在2023年5月对*县定点医院进行2023年度医保费用年终清算时，由于部分定点医院目前已不是城镇职工医保定点医院，所以未能在2023年度清算工作中将城镇职工医保住院费用结算差额超支费用补偿金额录入作支付或抵扣冲减，合计13200元。详细数据为：*县慢性病防治站3100元；北坡镇卫生院2100元；乐民镇卫生院1200元；建新镇卫生院600元，江洪镇卫生院100元；河头镇卫生院1900元；草潭镇卫生院300元；港门镇卫生院800元；洋青镇卫生院3100元。

2.城乡居民。*县慢性病防治站近几年没有住院业务，不在2023年度医保费用年终清算名单，所以未将该站城乡居民医保住院费用结算差额超支费用补偿金额500元进行支付。

二、2023年度定点医疗机构的医疗服务协议的签订情况

目前，正在开展协议签订工作。下一步，按照市局统一部署，

加快工作进度，尽快完成签订工作。

三、基金拨付情况和建议

（一）基金拨付情况。2023年度1－4月，拨付定点医疗机构城乡居民基本医疗保险住院费用预付款40882531.79元；拨付定点医疗机构城镇职工基本医疗保险住院费用预付款11461400元。

（三）追回跨省重复参保并享受医保待遇的情况。根据*市社会保险基金管理局《关于追回部分人员跨省重复参保并享受医保待遇的通知》（*社保〔2023〕218号）文件精神，现将有关追缴通知如下：周春燕在广东省*市参加基本医疗保险的同时，在其他省份重复参保，并利用省际间信息不共享的漏洞实现“一票多报”，2022年涉及在广东医科大学附属医院报销44293.23元。该项追缴工作已于2023年4月11日完成，44293.23元已追回。

（四）下步追款计划。下步，努力提高思想认识和政治站位，以省审计、市医保局和市社保局文件精神为指导思想，继续加强对*中新医院和*华溪医院追缴2022年度5％考核金费用、对*汉平中医医院追缴2022年度医保住院费用清算欠款。

同时，经*县医疗保障局局务会讨论决定，启动司法程序，对“*汉平中医医院2022年度医保住院费用清算欠款”、“*华溪医院需退回的2022年度5％考核金费用”进行起诉追款，密切关注和跟进退款进度，尽快完成退款工作。