《学习心得体会和遵守道路交通安全法律法规的保证》

学习心得体会和遵守道路交通安全法律法规的保证

姓名张素玉性别女年龄58岁籍贯云南民族汉

职业工人

婚否已婚

工作单位职别

安宁市百货公司营业员住址安宁市连然街10号

入院日期2011-4-1

病史采集日期2011-4-1病史记录日期2011-4-1病情陈述者本人可靠程度可靠

主管医师金永浩医疗诊断

胆总管癌阻塞性黄疸，原因待查主诉右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。

现病史患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。

过去史平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。

个人史生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已30年，一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经163～548，已绝经10年。1983年结婚，1990年生1女。丈夫健在。

28～30

体格检查

一般状况体温36.2℃，脉搏80/min，浅平。血压16/10.6kpa（120/80mmhg），身高160cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。

皮肤全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。

淋巴结颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。

头部

头颅无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。

眼部眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。

耳部外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。

鼻部无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。

口腔无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。

颈部对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。

胸部

胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。

肺脏视诊。呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。

触诊。语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊。反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。

听诊。呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏视诊。心尖搏动不明显，心前区无隆起。

触诊。心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。

叩诊。左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

听诊。心率90/min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹部见外科情况。

外阴及肛门发育正常，无皮疹、溃疡、结节，无外痔及瘘管。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。

神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

t5.67

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（.）缺乏适当预防感染知识