《修电子居民健康档案整改通知》

修电子居民健康档案整改通知

各医疗卫生机构：

我县居民健康档案电子建档率达到50%的目标已如期完成。目前，居民电子健康档案信息管理系统的质量控制、逻辑清洗、权限设定等功能不甚完善，乡（镇）、村级操作人员录入项目时的误操作或项目录入不完整，以致于各医疗机构管理的居民电子健康档案普遍存在姓名、身份证号码、出生年月、年龄缺项与错误，糖尿病与高血压等慢病病人年龄与实际不符等问题，现就做好居民电子健康档案规范化管理工作和整改工作通知如下：

一、加强居民电子健康档案的规范管理与完善工作。

为确保居民健康档案的真实性和完整性，确保电子档案与纸质档案内容的一致性，各医疗卫生机构要及时甄别逻辑错误、缺失信息和虚假信息；要拓宽健康档案信息采集渠道，通过日常门诊、慢病随访、健康体检等多种方式不断规范、完善和更新已建的纸质居民健康档案和居民电子健康档案；要以居民电子健康档案系统为基础，完善基本公共卫生服务管理功能，不断提高基本公共卫生服务质量，确保居民享有均等化的公共卫生服务。

各医疗卫生机构，应立即开展规范化电子健康档案管理与整改工作，各单位负责人和系统管理人员，要每天按时登录居民电子健康档案信息系统，进入健康档案管理菜单下的健康档案查询界面，查询电子健康档案信息，尽快对已录入电子健康档案系统中的居民各种信息，进行查询，查找存在的问题，发现错误，及时纠正。

我县现行电子健康档案系统将于2012年1月1日始进行有效的权限设定和各种实用功能升级。

各单位整改工作中遇到的问题，要及时通过各种方式联系相关人员进行有效解决。

二、居民电子健康档案整改要点：

1、出生年月日没有录入的，系统默认为1900年，年龄大于或等于111岁的居民健康档案要抓紧核实后予以完善。

2、新生儿建档时尚未取名字，建档时录入名为“毛毛”的档案，要尽快与家长取得联系，核实姓名后进行修改。

3、姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息缺项的要及时核实完善。体检、随访信息缺项或有逻辑性错误的要及时纠正。

4、年龄在35岁以下的高血压、糖尿病患者档案，要进一步核实后予以修改。基本公共卫生服务项目要求管理的是35岁以上的高血压、糖尿病患者，对于35岁以下不属于项目管理的i型糖尿病和继发性高血压要及时剔除。

三、加强对电子健康档案整改工作的督导。

各医疗卫生机构要严格实行录入质控把关制，对发现录入不规范的电子健康档案要及时纠错，及时整改；要指派专人对本单位及各村卫生室录入质量进行把关与督查。

针对电子健康档案存在的问题，各医疗卫生机构应立即组织限期整改，为确保整改质量，县卫生局将于近期进行工作督查，发现未有效开展整改工作的单位，县卫生局将严肃处理。

歙县卫生局二○一一年十二月十六日

附件：歙县居民电子健康档案管理系统信息修改流程

附件：歙县居民电子健康档案管理系统信息修改流程

一、首先，登录歙县基本公共卫生服务管理信息系统。

二、打开健康档案管理菜单下的健康档案查询子菜单。

三、设定档案查询时间范围为。建档日期2009-09-06至2010-12-16，确定后显示查询结果列表，左键单击档案号、年龄、出生年女、性别等字段可以实现排序。

四、排序后发现的问题（姓名、身份证号码、出生年月、年龄缺项与错误）可

先选中，再通过右键下拉菜单的提示进入相应的基本信息编辑、体检信息修改、修改建档日期和修改乡镇村等子菜单下的界面进行修改，修改结束后按相应界面屏幕右上角的保存按钮给予保存，完成一份居民电子健康档案地修改工作。

五、其他信息的修改参照系统使用手册进行。

第二篇：居民健康档案居民健康档案

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53、个人信息主要内容有哪些。

答。（1）性别、出生日期、根据居民身份证的出生日期、按照年（4位）月（2位）日（2位）的顺序填写。

（2）工作单位、应填写目前所在单位的全称，下岗待业或无工作经历者须具体注明。（3）联系人姓名、应填写其家长或亲友姓名。

（4）血型应填写abo血型对应编号的数字，如不清楚填不详。（5）药物过敏史：对青霉素、磺胺或链霉素过敏等。（6）既往史：包括疾病史，如手术史、外伤史和输血史。

（7）家族史，指直系（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过遗传性或遗传倾向的疾病，可以多选。

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54、健康体检方面主要内容有哪些。

答。（1）一般情况，体温、脉率、呼吸、血压等生命体征，以及升高、体重、老年人应检测认识功能。

（2）生活方式、饮食习惯、体育锻炼、有无烟酒嗜好。（3）脏器功能，检查包括口腔、视力、听力、运动功能。

（4）查体，内容包括。皮肤、巩膜、淋巴结、肺、心、肝、肾、四肢、妇科应检查乳房、生殖器等。

（5）辅助检查，内容包括。血常规、尿常规、大便潜血、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂、心电图、胸部x线片、b超。

（6）现存主要问题：脑血管、肾脏、心脏、血管、眼部、神经系统有无病变。（7）住院治疗情况：有无住院，用药名称。13

55、高血压患者随访服务记录具体内容是什么。

答。（1）症状，如头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止，四肢发麻、下肢浮肿等。

（2）体征，查血压、体重。

（3）生活方式，有无烟酒嗜好，运动、饮食习惯。（4）用药情况，有无药物过敏。13

56、糖尿病患者随访主要内容是什么。

答：（1）症状：有无三多一少情况，视力模糊感染、手脚麻木、下肢浮肿。（2）查血压，体重。

（3）生活方式，有无烟酒嗜好，运动饮食情况。

（4）实验室检查情况。空腹血糖、餐后血糖、用药情况、以及其它检查。13

57、重性精神病患者随访主要内容是什么。答：（1）目前症状：是否交流困难、猜疑、喜怒无常、行为怪异、兴奋话多，伤人毁物、无故出走。

（2）自知力：是否完全、不完全或缺失。（3）睡眠情况：可以、一般或差。

（4）社会功能情况。能否生活自理、家务劳动、学习能力、社会人际交往等。（5）危险行为评估，以级别、具体表现而定。

（6）服药。是否自行服药、家属监督下服药、间断服药、拒绝服药等情况。13

58、重性精神病患者评估主要内容是什么。

答。（1）应填写患者监护人姓名、住址，与患者关系、电话以及辖区村委会联系人电话。（2）精神疾患家族史，是否曾经患过类似精神病。（3）既往诊断情况，治疗情况以及治疗结果。

（4）既往主要症状。有无、行为怪异、兴奋烦躁、自语自笑等。

（5）发病时对家庭社会的影响，如攻击他人、毁物、追逐异性、自伤自杀等。（6）了解生活和劳动能力情况。

（7）目前主要症状，如交流、行为、睡眠、饮食等情况。

（8）社会功能情况。个人生活、家务劳动、学习能力、社会人际交往等情况。（9）今后治疗康复意见、治疗形式、服用药物等。

十四、老年人健康管理、慢性病管理、重性精神病管理

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59、老年人健康管理管理目标是什么。

答。通过实施老年人健康管理服务项目，对老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

1360、老年人健康管理服务内容包括哪些。答。（1）每年进行1次老年人健康管理；（2）生活方式和健康状况评估；（3）体格检查；

（4）辅助检查：每年检查1次空腹血糖；（5）告知居民健康体检结果并进行相应干预；

（6）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等方面的健康指导。136

1、什么叫老年人健康管理率。

答：老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%136

2、老年人健康管理服务要求有哪些。答。（1）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。

（2）加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。

（3）预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。

（4）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

（5）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。136

3、什么叫基本公共卫生服务均等化。答。基本公共卫生服务均等化就是每个居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、执业、收入水平，都能平等地获得基本公共卫生服务。

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4、基本公共卫生服务均等化的目标是什么。

答。促进卫生服务的公平性，缩小城乡差距；落实预防为主卫生工作方针。136

5、基本公共卫生服务均等化的内容包括哪些。

答：（1）、基本公共卫生服务项目：建立居民健康档案；健康教育；预防接种；传染病防治；儿童保健；孕产妇保健；老年人保健；慢性病管理；重性精神疾病管理

（2）、重大公共卫生服务项目：新增的重大项目：15岁以下人群补种乙肝疫苗项目、农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查项目、增补叶酸预防神经管缺陷项目、“百万贫困白内障患者复明工程”、消除燃煤型氟中毒危害项目、农村改水改厕项目。

继续实施的重大项目。结核病、艾滋病等重大疾病防控、国家免疫规划、农村孕产妇住院分娩。

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6、基本公共卫生服务项目、重大公共卫生服务项目的实施主体分别是什么。答：基本公共卫生服务项目主要通过城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他医疗卫生机构也可提供。重大公共卫生服务项目主要通过专业公共卫生机构组织实施。专业公共卫生机构主要包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生防治、应急救治、采供血、卫生监督、计划生育等机构。

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7、慢性病管理服务内容包括哪些。。

答：（1）、对35岁以上人群实行首诊测血压；

（2）、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记管理

（3）、定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食运动、心理等健康指导；

（4）、糖尿病患者每季度检测1次指血血糖；

（5）、对心脑血管病、糖尿病等疾病的高危人群开展健康干预。136

8、高血压患者健康管理服务的服务要求有哪些。

答。（1）、高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（2）、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等。

（3）、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139mmhg/85～89mmhg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。（4）、积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

（5）、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（6）、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。136

9、什么叫高血压患者健康管理覆盖率。

答：管理覆盖率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％

12、什么叫高血压患者健康规范管理率。

8、哪些指标出现可视为慢病高危人群。

答：慢病高危人群需满足以下情况之一者：①超重加中心型肥胖：bmi≥24kg/m2和腰围男性≥90cm，女性≥85cm；②正常高值血压：sbp：130-139或dbp：85-89mmhg；③血脂异常：tc边缘升高≥5.18或tg升高≥2.26mmol/l；④空腹血糖受损：

6.1mmol/l≤fbg