《城乡居民大病保险现状分析及建议》

城乡居民大病保险现状分析及建议

2017-07-2300：42：32现代经济信息2017年13期

马长征

摘要。大病患者经济负担重是人民的痛点之一，高额医疗费用负担压垮了很多患者家庭。为了有效解决人民群众大病医疗费用负担过重，防止发生因病致贫、因病返贫风险，2012年8月24日，国家发改委、卫生部等国家六部委印发了《关于开展城乡居民大病保險工作的指导意见》。《意见》的下发标志着我国医保体系建设从实现“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”迈出了关键一步。

关键词：城乡居民大病保险；现状；建议

中图分类号：f840文献识别码：a文章编号：1001-828x（2017）013-0-012015年8月国务院办公厅又印发了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，部署加快推进城乡居民大病保险制度建设，从制度上筑牢、织密社会安全网，让更多的人民群众受益。

一、居民大病保险的经营现状

1.商业保险公司承办大病保险亏损比例较大

根据《意见》要求，各省市按照政府购买服务的模式，通过公开招标的方式向商业保险公司购买大病保险。按照收支平衡、保本微利的原则，地方政府将大病保险承保商业保险公司的盈利率控制在合理范围内，大病保险承保公司的净赔付率一般保持在95%-100%之间，具体净赔付率通过招标确定。大部分地区建立了大病保险费用分担机制，对实际赔付率低于中标赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还居民医保基金。统计数据表明，承办大病医保的大部分商保公司出现亏损或处于亏损边缘。固然商业保险公司存在经营方面的优势，但是因为商业保险公司在很难参与到医疗管理中，无法有效对医疗机构的医疗行为和医疗费用实现管控，导致对目前的亏损情况缺乏有效的解决办法。但是如果长期亏损将会会影响到商业保险公司继续承办的积极性，会对大病保险的可持续健康发展带来风险。

2.大病保险筹资水平较低，医疗需求持续增长

大病保险文件出台之前，国家有关部门曾经对筹资水平问题做过相关数据测算，国务院医改办随机抽取了1亿城镇居民医保和新农合参保人作为样本，经过科学测算，算出居民大病发生率大概为0.2%至0.4%。并由此测算出筹资水平，即每年从居民医保基金中拿出40元/每人，可基本保障大病支出。居民参保人无需另缴40元，可从居民医疗保险基金结余中支出。但是从各地具体筹资水平看，有部分地区至今未达到这一筹资标准。有的地方大病保险筹资水平本来不高，但待遇水平较高，报销只设起付线不设上限，使得筹资水平低与保障范围广、保障要求高的矛盾更加突出。

4.抓好承办契机，积累社保管理经验

一是商业保险公司应抓住承办大病保险的机会，与定点医疗机构建立良好的合作关系，并将商业健康保险业务精细化，丰富健康保险品种，制定长远规划，为下一步拓展业务打下基础。二是应与社保经办机构深度合作，主动实现与基本医保信息系统的对接，保证参保人的信息和医疗费用信息的实时互联互通，并通过信息系统对党的医疗机构医疗费用实现有效监管。三是保险公司要提高承办服务能力，要加强专业化建设，完善服务体系，提供“一站式”服务。

总之，促进大病保险制度的健康发展，需要“开源”与“节流”并举，从而保证资金的收入与支出的平衡。一方面要依靠筹资水平的提高和筹资渠道的拓宽增加来源。另一方面要加强基金管控，通过对诊疗技术和医疗服务行为的监管，从而有效防范医疗风险和不合理费用支出。这样才能使城乡居民大病保险制度实现健康可持续发展。