《银行账户更名申请》

银行账户更名申请

额尔古纳市中蒙医院

更名申请

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尊敬的额尔古纳市中蒙医院领导：

本人是贵院住院患者____________（的亲属、的委托人姓名）_____________，于______年______月______日______时，因（病）____________________________病情（危重、急症、一般）入住、________科，当时由于（原因）______________________________________________________________________________________把患者的姓名___________误写成___________，现由于患者需要病历依据（报销、保险、法鉴或其他：________________________），特向贵院提出更名申请，请贵院根据我提交的身份证明予以更正。

备注说明：

申请人签字：

与患者关系：

申请日期：

年

患者（姓名）__________因病于___年___月___日____时入住我院_________科，于____年___月___日____时从________科出院，诊断为：_____________________________________________________________________________________________，当时因（原因）__________________________________________________________把患者的姓名______________错写成______________，现经过核对患者的身份证明后，确认患者的正确姓名为____________，特此证明。

科主任签名：经治医师签名：

证明日期：年月日