《城镇职工医疗保险制度情况的调查报告》

城镇职工医疗保险制度情况的调查报告

一、我市实施医疗保险制度的基本情况我市城镇职工医疗保险制度改革工作，在市委、市政府的正确领导下，在劳动、卫生、财政、医药、物价、等部门的积极配合下，遵循低水平、广覆盖的原则，于2000年8月1日正式启动，首批参保的市级党政机关和财政全额拨款的事业单位共307家，23464人。第二批即将启动的预计1147家单位，共88304人。已确定的试点定点医疗机构7家，试点定点零售药店2家。

1、组织落实，各部门分工协作，前期准备工作扎实有效为了切实加强对医保工作的领导，市政府成立了由常务副市长苗敬柱同志任组长、晁家宽副市长任副组长，由劳动、卫生、财政、体改委、计委、经委、人事、医药、物价、地税、法制、总工会等部门负责同志参加的徐州市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组，下设办公室，市劳动局副局长李成龙同志任办公室主任，负责对全市医保工作的组织领导与协调，为实施医保方案奠定了扎实的基础。市劳动局在对我市近几年的医疗消费情况进行了广泛深入的调查研究，广泛听取各方面意见的基础上，借鉴兄弟省、市的做法，制定了《徐州市城镇职工基本医疗保险改革方案》，并报省政府批准。根据《实施方案》又先后出台了《徐州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及25个相关配套文件，涉及大病救助、有突出贡献人员医疗待遇、用药范围管理、诊疗项目管理、证历卡管理、门诊特定项目管理、转诊转院管理、二等乙级革命伤残军人医疗管理、定点医疗机构服务质量考核办法、企业补充保险办法等方面，形成了我市医保政策体系的基本框架。同时，积极开展医保政策的宣传，与我市新闻媒体联合开设专题栏目，广泛宣传医保政策，还举办了48期1609家单位3204人参加的业务培训班。市卫生局积极组织协调各定点医疗机构，按照《实施方案》的规定，成立以医院院长为组长的医疗保险工作领导小组，制定了相应的工作制度。各定点医院都加强了内部管理，按要求配备了专、兼职的医疗保险负责人，制定医保工作计划、实施细则及考核方案，建立了专门的台帐。医院门诊和病区都设有宣传栏，专门宣传医保政策，同时还印制了医保人员住院需知，组织医务人员学习医保政策，熟知医保病人就医的规定和程序。各定点医院为了方便医保病人看病，都设立了医保病人挂号、交费专用窗口，供医保病人专用。在硬件建设上，充分利用医院现有的微机，积极配合医保处搞好医保软件系统的联网，为医保病门诊就医结算提供方便。目前，7家定点医院已与医保处实现了计算机联网门诊就医刷卡结算，其中2家医院还实现了住院费用自动结算。试点定点零售药店也成立了以经理为组长的医疗保险工作领导小组，对营业员进行医保知识培训。各投入4多万元安装微机、电话、购置软件等，与医保处实现计算机联网。在药品质量管理方面，严格进货渠道，严把质量关。从2000年11月1日至2001年3月底，广济堂销售33000余元；古彭药店销售9710.40余元，刷卡77人次。

2、资金筹集、使用与参保人员个人负担费用分析由于首批参保单位是市级党政机关和财政全额拨款的事业单位，所以在资金筹集上一般来比较容易。目前，全市参保单位缴费率达97%，截至到2001年5月底为止，共筹集资金3232万元。其中，统筹基金1420万元、个人账户1504万元、大病基金308万元。共支出407万元。其中，统筹基金287万元、个人账户111万元、大病基金9万元。资金沉淀2825万元（未含没结算资金）。其中，统筹基金1133万元、个人账户1393万元、大病基金299万元从参保人员个人负担费用来看，2000年8月1日至2000年12月31日，参保人员住院374人次，占参保人群的1.6%，共发生医疗费222万元，其中统筹基金支付129万元，个人支付93万元，个人自付比例占总支出费用的41.7%，个人支付比例明显偏高。委员们对参保人员住院负担费用进行了分析：如在职参保病人住院时完全用甲类药品，且无特殊诊疗项目和服务设施的情况下：住院费用花费1000元，个人自付应为916.67元，占92%；住院费用花费2000元，个人自付应为1083.33元，占54%；住院费用花费3000元，个人自付应为1250元，占42%；住院费用花费5000元，个人自付应为1583.3元，占31.67%。从以上分析可以看出，参保人员住院负担过重的主要原因是由于政策因素造成的。

二、存在的问题1、个人负担较重，医保政策有待进一步修改完善（1）首批参保的行政单位及全额拨款的事业单位，实施医保后该人群医疗保障水平明显降低。调查资料显示，该人群医疗费占工资总额的比例为20%左右。现在的筹资比例为7＋2，筹资与消费之间的差距为11%左右，仅通过建立基本医疗保险及通过个人分担是难以消化的。（2）住院病人的个人自付比例较高。病人由于担心个人负担费用过高，会导致大病小看，小病不看，发展下去不利于健康。从去年8月到12月374人次的出院病人来看，人均医疗消费5925元，其中统筹基金支付人均3456元，人均自付2469元，人均自付费用为41.7%。这于国家在医保实施前提出的，医保实施后个人负担比例，要基本与享受公费医疗时大体持平，还有较大的差距。（3）个人帐户资金量小，不能满足门诊医疗需要。如按参保人员年人均工资12000元计算，全年个人帐户资金：35岁以下为360元、36岁到45岁的为396元、46岁以上到退休的为504元、退休人员为720元，其中在职人员有2%的资金240元为个人缴纳。尤其是退休人员或患慢性疾病需长期服用药物的患者，个人帐户资金的短缺更为明显，根本得不到基本医疗保障。

2、医改宣传的力度、深度和广度不够由于对医保知识宣传力度和广度不够，使许多参保人员不了解在新制度下如何看病就医。如：有的参保病人不知道个人账户怎样使用、不了解什么是起步费用，以及分段自付等知识，再加上费用结算不及时，造成了医疗机构与病人之间的矛盾，在一定程度上影响了医疗保险改革工作的开展。

3、相关制度改革衔接配套程度不够医疗保险制度改革与卫生体制和药品流通体制的改革，是相互促进，相辅相成的一项复杂的系统工程，医疗保险制度改革有赖于卫生体制和药品流通体制的配套改革。目前，卫生体制和药品流通体制改革滞后，不同程度的给医疗保险制度的改革带来困难，特别是卫生事业补助政策、医疗服务价格、诊疗项目收费价格的调整应尽快改革。

4、加快医疗保险制度改革与卫生体制和药品流通体制的改革卫生部门在实行医药分开核算、分别管理，制定和实施区域卫生规划，调整优化卫生资源配置，发展社区卫生服务组织，改革医疗服务价格管理，推进药品流通体制改革等方面应加大同步推进力度。同时，政府应加大对医疗机构的财政补助，使三项制度改革相互促进、共同发展。劳动保障部门应尽快把社区卫服务纳入到基本医疗保险范围。

5、建立健全监督管理机制尽快建立由财政、审计等部门和参保单位代表、医疗机构代表、工会代表及有关专家参加的医疗保险基金监督委员会，对医疗保险基金的筹集、使用和管理情况进行监督检查。

6、扩大医保的覆盖面目前，我市医保的覆盖面太窄，只有2万多人。对破产、困难企业职工的参保问题应作为重点研究课题，有关部门应尽快制定政策以利于这些单位的职工尽快享受基本医疗保险。