《关于对全市城镇职工基本医疗保险工作情况的调查报告》

关于对全市城镇职工基本医疗保险工作情况的调查报告

市人大常委会调查组主任、副主任、秘书长、各位委员：根据市人大常委会2009年工作要点安排，3月10日至3月17日，市人大常委会组成调查组，对全市城镇职工基本医疗保险工作进行了调查。调查组听取了市劳动和社会保障局、市财政局、市地税局关于职工基本医疗保险工作情况的汇报，到xx县、xx县进行了调研，召开了市太和医院、人民医院、中医院、妇幼保健院四家市直医院负责人及患者代表座谈会，调阅了其他县、市的自查报告。3月17日，调查组召开会议汇综有关情况，形成了反馈意见，向市人民政府予以了反馈。现将调查情况报告如下：

一、全市城镇职工基本医疗保险的基本情况和主要工作全市城镇职工基本医疗保险制度，自2000年实施改革以来，在市政府的正确领导和社会各界的关心支持下，按照“广覆盖、低水平、收支平衡、略有结余”的原则，不断调整完善政策，着力拓宽参保范围，强化基金征收管理，不断改进工作方法，确保了医保基金安全有效运行，为广大参保职工构筑了一个安全有力的医疗保险平台，为十堰经济社会发展做出了应有的贡献。截止2008年底，全市职工基本医疗保险参保395571人（不含东汽参保职工10万余人），其中城区参保166825人。全市有医保定点零售药店181家、医疗机构161家。2008年，全市基本医疗保险基金收入36737万元，支出24300万元，结余12437万元，医保统筹基金历年累计结余33462万元。其中城区当年收入22459万元，当年支出12545万元，当年结余9914万元，统筹基金历年累计结余25668万元（包括改制企业按职工10年余命一次性缴费余额2046万元，2008年应支未付医疗费1586万元，中央财政划拨关闭破产企业退休职工医保费2322万元，参保单位预交2009年医保费1973万元，实际城区统筹基金历年累计结余17741万元），人均结余1063元，在全省市州中处于中上水平。

（一）以职工基本医疗保险为主体，建立多层次广覆盖的医疗保障体系。科学制定城镇职工基本医疗保险实施办法。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》下发后，市政府根据本地实际，结合《湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》要求，于2000年1月1日，正式出台实施了《xx市城镇职工基本医疗保险制度实施办法（试行）》，确立了我市的城镇职工基本医疗保险制度。此后，又根据经济社会发展变化和职工群众不断增长的医疗服务要求，相继对职工基本医疗保险制度进行了调整完善。2003年，制定下发了《关于调整十堰城区基本医疗保险起付标准意见的通知》，降低了参保患者住院起付线标准，由最初住院个人起付700元降至600元；2007年，下发了《关于调整十堰城区基本医疗保险住院医疗费支付比例的通知》，参保患者住院医疗费报销比例统一提高2%；下发了《关于调整参保职工住院乙类药品和部分付费项目自付比例的通知》，乙类药品和部分付费项目自付比例从原来的15%降至8%；2008年，下发了《关于调整十堰城区基本医疗保险最高支付限额的通知》，最高支付限额由28000元调整提高为35000元。实施了职工大病医疗救助。出台了《xx市城镇职工大病医疗救助暂行办法》，解决参保大病患者医疗费用超出医保报销封顶线后不能报销的问题。参加大病医疗救助个人每年缴费80元，可享受年度内住院费用在基本医疗保险封顶线3.5万元以上至15万元以内80％的报销待遇，并且每增加一年缴费年限，大病报销总限额增加5万元。大病医疗救助办法从2001年起执行，连续缴费至今的参保人员，可报销住院费用上限为55万元，解除了大病患者不敢医治的问题。对慢性病患者门诊购药提供了补贴。出台了《xx市基本医疗保险参保职工慢性病门诊治疗费用管理试行办法》，用于解决参保职工慢性病患者长期门诊医疗费用得不到报销的问题。城镇职工基本医疗保险的参保人员如患有慢性疾病，不需住院但需要长期服药治疗的，可享受每月200-500元的慢性病门诊补贴。解决了国有困难企业退休人员参保问题。2006年，出台了《xx市国有困难企业退休人员参加医疗保险的实施办法》，将市国资委认定、2005年底以前的国有困难企业退休人员19753人全部纳入医保，解决了这类人员多年来无法解决的医疗保障问题。解决了灵活就业人员和农民工参保问题。2003年，出台了《城镇个人基本医疗保险办法》，使得在我市居住的6周岁以上公民均可参加城镇职工基本医疗保险，同等享受城镇职工医保待遇，保障了灵活就业人员和城镇个人的医疗需求。截止2008年底，全市灵活就业人员参保23922人（其中城区17194人）。2006年，出台了《xx市农民工参加基本医疗保险暂行办法》，解决了24902名农民工（其中城区6517人）在城镇务工期间的医疗保险问题。2007年，出台了《城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法》，所有城镇低保对象87660人（其中城区21654人）不需缴费全部被纳入医保。稳步推进了公务员医疗补助。2001年，出台了《xx市城区国家公务员实行医疗补助的意见》，原享受公费医疗人员，在享受职工基本医疗保险的同时，再按个人年工资总额的3.5%由财政和单位缴费，其中50%补助个人帐户，50%统筹使用。参保患者住院费用在基本医保中核销后，还可再报15%。同时规定有条件的企业可按上述标准缴费，享受同等待遇，较好地解决了原享受公费医疗人员待遇落差过大的问题。

（二）坚持应保尽保、应收尽收，保险基金扩面征缴工作得到加强。多措并举抓扩面。一是宣传政策促扩面。利用每年年终审核的机会，积极宣传职工基本医疗保险制度的必要性和优越性，以提高参保单位和个人的思想认识，变制度要求为大家的自觉行动。二是明确指标定责任。将各单位的新增扩面任务指标化，主要领导负总责，分管领导具体抓，单位职工进行监督，年终进行考核。三是部门联动强带弱。劳动和社会保障、地税、工商等部门互通情报、联合行动，方式上实行“五险一单”（指养老、医疗、工伤、生育、失业五个险种在一张核定缴费单上）稽核征收，捆绑扩面。四是加大投入保弱势。按国家政策规定，采用财政补贴的办法，解决了国有关闭破产和困难企业退休人员、低保对象、重度伤残人员等弱势群众的参保问题。专业征缴保收率。根据《省人民政府关于全省社会保险费改由地方税务机关征收的通知》精神，从2001年7月1日起，全市基本医疗保险费由原来的医保经办机构征收改由地税局征收，征缴力度得到加强。2005年至2008年，全市累计征收入库职工基本医疗保险费107459万元，其中城区64323万元，年征缴率均超过90%。在核定征收工作中，对已申报核定而没有及时缴费的单位及参保人，采用上门催缴或下达催缴书、以及停止医保服务的办法进行催缴，较好地解决了欠缴问题。为了方便个人交费，从2008年9月开始，委托市工行所属营业网点办理城区城镇职工个人基本医保交费业务，为参保人提供了便利。

（三）科学管控、强化监督，确保医保基金运行安全。一是建立了科学的基金内部管控机制。按照“核定的不收钱、收钱的不用钱、用钱的不管钱”的机制进行科学管控，规避了基金使用权力集中、支出容易失控的风险。二是强化了外部监督。建立了社保基金年审制度和基金预警监测系统。积极参加全省每年一次的社保基金自查互查审计活动；聘请了社会监督员，设立了投诉电话和举报信箱，对医保工作特别是医保基金管理使用情况进行监督；每月分析基金收支数据、门诊人次、住院人数、大病概率，及时发现基金运行中的问题。

（四）完善措施、加强管理，着力规范医疗服务行为。一是完善政策管理体系。出台了xx市职工医保定点医疗机构、定点零售药店管理办法和考核评分细则，实现了对“两定机构”的量化管理、动态管理，规范了医疗服务行为。同时，出台了《xx市成建制外设办事机构人员医疗保险管理办法》、《xx市城镇职工基本医疗保险转诊就医管理办法》，对外设办事机构人员异地就诊的医疗和报销程序、职工转诊程序和转诊后的医疗费用核销问题做出了规定。二是以职工基本医疗保险政策规定的“三大目录”（服务项目、诊疗项目、药品目录）为依据，规范了职工医疗保险的服务项目。三是对“两定机构”全面推行协议管理。采用医保经办机构与医保定点医院、定点药店（“两定机构”）签订医疗服务协议的方法，明确甲乙双方的责任、明确医疗服务项目和服务质量、明确费用结算方式和标准，以协议管理方式来实现对定点医疗机构的监督和约束。采用“一跟踪、二核对、三审批、四抽查、五相符”的方式，对参保职工住院情况进行监管，确保参保患者住院卡与人相符、人与病相符、病与药相符、药与价相符、价与费相符，尽可能杜绝医保服务违规行为。

二、存在的主要问题职工基本医疗保险是一项重大而复杂的工作。市政府及其相关部门在推进这项工作中做出了很大努力，取得了一定成绩，但离参保职工的期望和要求尚有一定差距，存在着以下问题：

（二）完善职工基本医疗保险管理服务机制，着力构筑优质和谐的基本医疗保险服务体系。市政府要发挥基本医疗保险基金监督组织的作用，定期组织成员单位和有关专家通报工作情况，分析存在的问题，制定改进措施；要牢固树立为职工服务、为患者服务的思想，执行政策、出台规定、为患者提供医疗服务，都要体现以人为本的思想，从政策规定上力促优质和谐的医保服务体系建设；要不断改进对定点医疗服务机构和患者的监管方式，适时调整对定点医院医保费用的总控指标和人均住院费用定额标准，适当调整对定点医院医保费用的拨付方式和审扣规定，增加对定点医疗机构的激励措施，进一步增强监管工作的实效性、和谐度。

（三）及时调整职工基本医疗保险政策规定，充分发挥职工基本医疗保险作用，最大限度地惠及参保职工。要按照“收支平衡、略有结余”的原则，科学测定职工基本医疗保险基金的结余比例，适当降低医保患者住院起付标准，提高医保患者住院费用在医保基金中的核销比例，进一步减轻医保患者的住院负担；要积极向上反映，适时调整“三大目录”，争取有国家批号的地方药品进入医保药品目录，促进地方医药产业的发展，扩展医疗服务在医保基金中的核销面；要制定和强力执行综合激励政策，积极引导高水平的医疗服务向乡镇、社区医疗服务机构延伸，吸引患者就近就医、在社区医院就医，真正实现“小病在社区、大病进医院”的合理医疗消费局面；要适当调整大病医疗保险收费标准，扩大大病病种范围，提高大病医保患者住院治疗费用报销比例，使大病医保患者能够得到及时有效地医治；要合理布局慢性病医保患者购药点，进一步降低慢性病常用药价，改进对重大慢性病医保基金的核销方法，进一步减少慢性病医保患者的奔波劳累和资金压力；要进一步研究措施，确保公务员的医疗待遇水平不低于原公费医疗时期，并将公务员健康体检纳入基本医保范围。

（四）加强职工基本医疗保险工作能力建设，切实提高工作质量和服务水平。要加快全市“金保工程”建设步伐，加强劳动和社会保障、财政、地税等医保经办部门之间的协调配合，改进方法提高效率，确保信息传递的及时准确，便捷医保患者对医保信息资源的了解和运用；要进一步完善措施，加强对“两定”医疗服务机构的监管力度，激励医疗服务机构提升服务质量，杜绝医疗欺诈现象；要综合利用各种资源和手段，做好职工基本医疗保险的扩面征收工作，真正实现应保尽保、应收尽收，使广大职工都能享受到医疗改革的成果；要在深入学习实践科学发展观活动中，进一步提高医保经办机构的工作能力和服务水平，采取得力措施解决好医保经办机构人员编制和工作任务不相适应的问题，促进全市医保事业持续健康发展。