《城镇居民基本医疗保险制度实施方案》

城镇居民基本医疗保险制度实施方案

一、覆盖范围

未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的非从业城镇居民和学生儿童；灵活就业人员、进城务工人员（参加农村合作医疗的人员除外）以及经审核暂时没有能力参加城镇职工基本医疗保险的困难企业职工。

二、缴费标准和办法

城镇居民基本医疗保险的缴费标准定为每人每年缴费150元，在校城镇中小学生每人每年缴费50元。

城镇居民年度参保、缴费时间定为每年第四季度开始至当年的12月末结束，第二年1月份开始享受相关医疗保险待遇。参保人员在规定的缴费时间内必须以家庭或团体为单位到指定的社区参保、缴费。

三、主要模式

实行重点保障住院医疗、兼顾门诊的统筹结合模式。

（一）住院统筹。包括在定点医疗机构的住院医疗费和个人负担补助费用支出。个人负担补助是指对年度内医疗费用总额中个人负担超过一定数额的参保患者给予的二次补助。参保城镇居民的个人负担费用超过6万元时，可享受二次补助，超过6万元的部分二次补助给予30%的补助，二次补助上限为1万元。

个人账户。用于参保居民在定点社区卫生服务机构的门诊医疗费支出。

城镇居民住院统筹基金提取的比例为缴费标准的80%，即120元;个人账户提取比例为20%，即30元。城镇在校中小学生住院统筹基金提取的比例为缴费标准的80%，即40元;个人账户提取比例为20%，即10元。城镇居民的个人帐户如有结余，可结转下年使用。

四、住院医疗保险待遇

（一）门诊医疗保险待遇。参保患者在定点社区卫生服务机构享受30元的门诊医疗待遇;学生享受10元门诊待遇。

（二）住院起付标准。住院统筹基金支付设最低起付标准。最低起付标准按照县（市）及社区级、市州级、市州以上级三个医疗机构划分，档次分别设为300元、600元、900元。

（三）住院统筹基金支付比例。根据吉政发[20*]（44）号文件规定，全省实行统一确定费用分段和支付比例。具体支付比例为：

住院统筹基金支付比例（%）

（四）最高支付限额。年度最高支付限额为4万元，超出部分由个人承担。

（五）学生儿童医疗保险待遇。与市内其他参保居民的待遇水平相一致。在此基础上，参保学生儿童中患白血病及其它恶性肿瘤的，医疗保险待遇在年度最高支付限额基础上可提高1.5万元。

（六）医疗待遇支付期。参保人员在年度缴费后，次年的1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。参保人员在待遇支付期内享受相应的医疗保险待遇。对于新参加居民基本医疗保险的人群设置享受医疗待遇等待期，等待期为2个月。

（七）参保人员如需转往外地治疗，经转出定点医疗机构的专家组会诊后，持转诊单到市医保中心审批后方可转诊异地，住院发生的医疗费用，由本人垫付。参保人员凭医疗保险证、转院审批单、费用收据治疗明细单、出院证明书到医保中心审核，经审核凡属基本医疗保险基金支付的医疗费用，全部纳入结算范围，规定范围外的医疗费用全部由个人自理。

五、对部分居民的政府补助

（一）未参加城镇职工基本医疗保险的低保家庭成员和持贫困证的残疾人参保，财政给予缴费标准80%的缴费补贴，标准为每人每年120元。

（二）对有城镇户口且年满60岁（含60岁）的人员给予缴费补贴。财政每人每年给予100元缴费补贴。

（三）对在校城镇中小学生给予缴费补贴。每人每年按10元标准给予缴费补贴。

（四）对持《再就业优惠证》并签订灵活就业协议的参保人员给予缴费补贴。属于“4050”的灵活就业人员，每人每年给予80元的缴费补贴；其它灵活就业人员，每人每年给予50元缴费补贴。

以上享受补贴人员，只交自己应承担的费用，同时各项补贴不能重复享受。

六、城镇居民基本医疗保险管理

（一）基金管理

城镇居民基本医疗保险基金管理实行“以收定支、收支平衡”的管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，市医保中心统一管理核算、银行统一代理、财政直接支付资金的管理。实行专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。

建立风险储备基金。从20*年开始，我市将提取城镇居民基本医疗保险基金收入的2%作为风险储备基金，从当年统筹基金结余中提取，风险储备基金规模保持在统筹基金年收入的15%，达到规模不再继续提取。

统筹基金作为专项储备资金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况不得动用风险储备金，如确需使用，由市医保中心提出申请，经市劳动和社会保障局、财政局审核后，方可使用。

加强部门协调配合。劳动保障部门要牵头负责制定政策，综合协调、业务管理等工作；财政部门要做好城镇居民基本医疗保险资金管理和监督工作；卫生部门要加强社区医疗机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平；教育部门要组织协调在校城镇中心小学学生统一参加城镇居民基本医疗保险；民政部门要组织引导低保人员积极参保，同时配套开展好医疗救助工作；残联和老龄委要做好有关补贴对象的身份确认，补贴政策的宣传和参保等工作；各乡镇街要组织好本辖区内符合条件的城镇居民以家庭和社区为单位积极参保，做到应保尽保。

加大宣传力度。各相关部门和乡镇街要加大宣传力度，充分发挥新闻媒体和社区劳动保障服务平台的作用，积极开展各种形式的宣传活动，提高和扩大制度的影响力，做到家喻户晓、人人皆知，形成促进城镇居民参保的良好舆论氛围。

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