《医保工作情况汇报》

医保工作情况汇报

一、基本情况

市医保中心成立于20**年，现有职工35人，主要承担三项职能：一是城镇职工住院审核、报销管理，二是城镇居民的住院审核、报销管理，三是两定机构（定点医院、定点药店）的管理。20**年全市应参保16万人，实际参保人数15.1万人（其中：在医保中心参保8.6万人，在上级或企业自行运作2.5万，城中村4万），参保率94%，无论是参保人数，还是参保率，在xx市名列前茅。2010年征收城镇职工参保基金3920万元，支付3073万元。征收城镇居民基金782万元，支付502万元。今年上半年征收城镇职工参保基金1969万元，支付1482万元。先后获得：社保工作先进单位、“五型”先进党组织、下乡扶贫开发先进单位、城镇居民医保工作先进单位、第二届年俗文化节优秀组织奖、三项整治先进基层党组织等荣誉称号。

二、主要工作2011年是“十二五”规划实施开头之年，也是我市推动资源型城市转型战略、打造区域性中心城市的关键之年。我们将紧紧围绕市委、市政府中心工作，服务大局，服务社会，服务群众，扎实做好以下几方面工作：

1、加强征缴扩面工作。征缴扩面工作是医保工作的核心和重点，也是难点。我们将通过各种形式，进一步加大宣传力度，让医保政策深入人心，让老百姓认识医保、了解医保，从而加入医保。目前城镇职工参保单位达到482个，参保人数3万余人，城镇居民参保工作即将开始。

2、加强基金管理。我中心把2011年定为医保基金管理年。工作中，我们对基金从收到支全程监管，严格做好医保报销审核工作，具体把好三关：一是把好住院病历、门诊处方、发票、明细单等，加强对挂床住院、过度检查、不合理治疗和违规用药等现象的管理力度；二是把好住院病情关，防止基金流失。严格要求医院把好初审关，该门诊治疗的不收住院治疗，该市内治疗的不转外就医，杜绝小病大养、小病大医，确保基金使用得当不流失；三是把好目录执行关。严防基金浪费。对各定点医院执行的《山西省基本医疗保险药品目录》情况要定期不定期检查，同时利用网络系统对住院病人医疗费用进行实时动态监控。

三、几点建议1、创新制度，推动城乡医保一体化。目前，我市城乡医保分三大块，一是城镇职工医保，这块是县级统筹，二是城镇居民医保，这块是地市级统筹，三是新农合，隶属卫生部门。这三大块并存，不仅大大浪费了人力、物力、财力，更重要的是存在重复参保，无意间有套取国家医保基金的现象。为此建议“三网合一”，打破身份和体制限制，从而实现城乡管理一体化、城乡待遇均等化、城乡服务网络化的管理模式。

2、严格落实“属地管理”原则，规范医保秩序。汾西矿业集团公司驻市企业共有职工20974人，目前仅有宜兴煤矿745人在孝义医保中心参加医疗保险，其余20229人不在孝义医保中心参保，这不仅扰乱了医保秩序，更重要的是给职工住院、药店购药刷卡带来不便。另外，这些企业的14937人居民（学生）在孝义参加城镇居民医保，市财政每年为每位居民（学生）至少补贴39.2元，共58.6万元。根据国家医保“属地管理”的政策，这些企业的职工应当到当地参加医疗保险，请市委、市政府尽快与汾西矿业集团协商此事。

3、专业人才匮乏和经费的投入不足，严重影响医保工作的开展。医保是一项专业性、政策性很强的工作。长期以来，由于缺乏专业人才，特别缺少网络维护和学医的专业人才，导致工作中存在急抓应付的现象。另外，城镇居民参保经费规定每人5元（xx市财政出3元，孝义财政出2元），但仅仅孝义财政2元到位，这些严重影响了工作的深入开展。2011年是我中心将秉承服务大局、服务群众、服务社会的发展宗旨，继续紧紧围绕全市经济社会发展和各项中心工作，扎实工作、不断进取，努力推动医保工作再上新台阶。