《义安区城乡居民医保中心民生工程“共享发展”工作总结》

义安区城乡居民医保中心民生工程“共享发展”工作总结

工作总结

根据《中共铜陵市义安区委铜陵市义安区人民政府关于贯彻〈省市五大发展行动计划〉的实施意见》、《中共铜陵市义安区委办公室铜陵市义安区人民政府办公室关于印发铜陵市义安区实施五大发展行动计划2017年重点任务分工方案》和《义安区共享发展行动计划专项工作实施方案》文件精神，义安区城乡居民医疗保险管理服务中心扎实推进城乡居民医疗保险工作。现将相关工作汇报如下：

一、基本情况

截止目前，参加城乡居民医保231908人，人均缴费150元，参合率97.10%，1-8月共补偿145591人次，补偿金额8919.54万元，其中住院21488人次，报销8416.22万元，门诊133457人次，报销503.32万元。住院费用支付比例75.95%。1-8月，有656人次享受大病医疗保险报销，报销金额507.37万元，其中城镇居民59人次报销67.11万元，农村居民597人次报销440.26万元。支付比例52.81%。

二、主要做法

1、提高住院报销比例，降低居民就医负担。

针对基金总量增加（人均600元）。调整了市二级以上医院住院报销比例，居民在市二级医院住院1万元以下报销比例为75%、1万元以上报销比例为80%，市三级医院1万元以下报销比例为65%，1万元以上报销比例为70%。

2、对慢性病报销进行“提档扩面”

12017年上半年，义安区城乡居民医疗保险慢性病报销政策“提档扩面”，政策调整后：一是慢性病报销比例全面提高到65%；二是慢性病病种范围在原来病种范围基础上扩大到38个。三是慢性病病种医疗费用最高补助限额均有不同程度的提升，提升额度从500元到2000元不等，额度提升幅度从20%到67%不等。四是参保人员患有两种或两种以上一类慢性病病种，补助限额按其中最高的一种计算，并在此基础上增加1000元的额度。五是当年发生住院费用的由原来执行的每次对半扣减全年门诊医疗补助额度调整为一年内住院每次只扣减当月（跨月只记一个月）门诊医疗补助额度。

3、完善大病保险制度，提高支付比例。

根据市人社局、财政局《关于调整铜陵市城镇职工和城乡居民大病保险有关政策的通知》（铜人社秘【2016】

113号）文件精神，将大病保险资金按35%到80%的比例支付调整为50%到80%比例支付，城乡居民基本医疗报销达封顶线以后，进入大病保险报销，具体标准为：起付标准（个人支付达2万元、贫困人口0.5万元）至2万元报销比例为50%，2-10万（含）报销比例为60%，10万-20万（含）报销比例为70%，20万以上报销比例为80%。

4、推进支付方式改革，创新支付维度。

一是开展按病种付费。对住院治疗符合定额付费病种的，发生医疗费用在定额标准内按实际发生费用结算，不设起付标准。要求各定点医疗机构收治的按病种付费患者实际医疗费用超出定额标准的人次不得超过20%，并纳入定点医疗机构协议管理。二是开展按床日付费。对精神分裂症等患者，通过双方协商确定基金按床位110元/天结算，年终综合结算，低于总额的按实结算，超出总额部分由乙方承担。三是总额预算管理。总额预算按照以收定支，按量分配、合理补偿、与监管考核相挂钩作为城乡居民医保基金住院费用支付预算管理的基本原则。与市内26家医疗机构签订服务协议，协议要求医疗机构合理降

2低药品、高值医用耗材、部分医用设备检查治疗价格。

5、加大监管力度，确保城乡居民利益。

为保证参保居民能得到规范有效的医疗服务，及时发现和纠正不合理的服务行为，保证参保居民的利益。一是开展了医疗费用通报制度。每月报销后，及时将各院住院病人平均费用、目录外用药占药品比重、保障程度等有关信息通报给医院，让每家医院及时掌握本院医疗费用情况。二是开展了病历评审。每年都组织市外专家对各级定点医院住院病历进行专项评审，针对专家评审中指出的违规行为，给予了通报批评，对不合理收费在总额预算中扣除，如2015年共扣除250万元（含总额预算超支费用），全部返还基金专户。三是不定期抽查制。通过网上在线监审，对审核中违规的费用不予核报。四是严格控制目录外用药比例。根据医疗机构与我中心签订的医疗服务协议书，对超目录外用药的市、区定点医疗机构，在该院垫付的补偿金中扣除补偿款，返还城乡居民医保基金专户。五是严把票据审核关。日常报销过程中严格审查，尽可能杜绝假发票报销，避免基金损失。六是积极开展网上监审。2017年1-5月义安区城乡居民医保中心共开展网上实时监审5024人次，发现医疗机构违规收费线索458人次，上门核查、去电、去函等方式责令相关医疗机构限期整改，到期未整改的将交由医疗专家评审核定，并按年初与定点医疗机构签订的协议书的相关条款执行核减，并返回基金专户。七是积极开展异地核查工作，组织工作人员到上海、南京外地医院对1万元以上发票进行上门核查，同时窗口工作人员对异地发票认真开展电话核查工作，确保居民医保基金安全。

6、钻研业务深度，努力提升管理水平。

城乡居民医保中心注重引导职工钻研业务，鼓励职工利用业余时间提升自己的职称、学历、学位。几年来，我中心工作人员累计在《中国卫生》、《中国初级卫生保健》等刊物发表学术论文

3二十余篇，其中《新医改启动后新型农村合作医疗病人流向情况分析》、《城乡居民医疗保险并轨运行后存在的问题与建议》等分别获市第五届、第六届、第七届社会科学优秀成果三等奖和二等奖。

7、恪守纪律衡度，规范报销服务流程。

我中心以参保人员为核心，以窗口人员为主体，开展了“讲服务、提效能”活动，引导职工提升服务态度和业务水平，为参保人员提供优质、高效、便捷的服务。通过积极查找风险点，让关口前移、多人齐抓共管、互相监督。如患者到中心报销，审核人员分初审、复审和审批三个环节，结算方式为工作人员每日下午下班前送银行批量转账，打卡发放报销款为3-5个工作日到账，不发生任何现金结算；定点医院结算分初审、复审、复核、审批四个环节，审批后通过网上银行及时转账，凭银行记账凭证登记入账，做到日清月结、账账相符。

8、增强宣传广度，引导居民积极参保。

一是坚持集中宣传与经常性宣传相结合。每年参保启动时都印制宣传单到每个居民家中，今年再次发放城乡居民医保宣传单12600份，力求将使城乡居民医保政策家喻户晓、人人皆知。同时还通过区“一报二台”多形式、多层次进行宣传，营造了良好的舆论氛围。其次是利用报销窗口和热线电话进行广泛宣传。参保居民在医疗费用补偿过程中或电话咨询时，工作人员积极、耐心、细致地向每一位居民宣传、解释补偿政策，认真解答他们提出的各种问题，同时还为每一位报销或咨询居民发放一张“温馨提示”明白纸，努力做到不让一位居民带着不满和疑惑离开，使城乡居民医保服务窗口不仅是受理参保居民医疗费用补偿之地，更是宣传城乡居民医保政策的主要阵地。今年1-8月，城乡居民医保中心在《健康报》、《中国劳动保障新闻网》、《铜陵日报》、《铜陵新闻网》、《今日义安》等媒体报刊发表宣传稿件36篇（不计重复为

423篇）。

三、下一步的工作计划

1、抓宣传，惠民政策进村入户。

坚持集中宣传与经常性宣传相结合，继续通过区“一报二台”多形式、多层次进行宣传，营造浓厚的舆论氛围。继续鼓励职工积极向报刊投稿。

2、严监管，竭力控制诊疗费用。

一是继续坚持实时监审和病历评审制度，6月份对医疗机构开展严格监管，遏制诊疗费用的非正常上涨。二是开展异地报销单据核实工作，通过去电、去函、上门核实等手段对费用情况进行核实。

3、惠民生，倾听民声完善政策。

积极开展调研，通过“走下去、请上来，挖数据”等统计分析手段，对参保居民患病所必须使用的药品、诊疗项目邀请专家论证，及时向市人社局提出建议，完善政策，确保好事办好，好事更好。

4、勤学习，提升业务管理水平。

继续引导督促职工继续开展业务学习，鼓励职工钻研业务、勤于思考、多做总结，通过学习提高其管理业务能力，从而更好的为城乡居民提供优质、高效、便捷的服务。

第二篇：城乡居民医保工作会议城乡居民医保工作会议

4、加大处罚力度，对由于工作疏忽导致造成扣款，由责任科室全部承担扣款费用。

2017年新农合、城镇居民整合为城乡居民，我们要学习政策、解读政策、运用政策，与管理机构多沟通，努力在2017年城乡居民、医保工作中少扣款、不扣款，让医院减少不必要的损失，让患者减轻负担。在此基础上提高科室及医院的收入，让我们的医院更好的发展。

2016年12月20日