《城区职工医保统筹管理意见》

城区职工医保统筹管理意见

为了稳步推进我县城镇职工医疗保险市级统筹工作，根据《市人民政府办公厅关于加快实行城镇职工医疗保险市级统筹的意见》（渝办发〔〕324号）和《市人力资源和社会保障局关于做好城镇职工医疗保险市级统筹有关准备工作的通知》（渝人社发〔〕194号）精神，结合本县实际，现就基本医疗保险市级统筹工作提出如下实施意见。

一、指导思想

认真贯彻落实《中共市委关于做好当前民生工作的决定》（渝委发〔〕19号）精神，深入贯彻落实科学发展观，以增强医疗保险公平性、提升医疗保障能力、提高参保人员待遇水平为出发点，提高城镇职工医疗保险统筹层次。

二、目标任务

力争在年10月底前实现城镇职工医疗保险全市统筹。

三、基本原则

统一城镇职工医疗保险缴费标准、待遇标准，提高医疗保险公平性；统一药品和医疗服务项目目录，促进制度可持续发展；统一经办流程和定点管理，提升服务能力，方便参保人员就医。

四、政策措施

（一）统一缴费基数

企业以企业职工工资总额为缴费基数；职工以本人的缴费工资为个人缴费基数（个人缴费基数超过上年度本统筹区职工平均工资600%的，按600%计算，低于上年度本统筹区职工平均工资40%的，按40%计算）；国家行政机关、民主党派、社会团体（含参照行政机关工资管理的单位），以职务工资和级别工资之和为缴费基数；事业单位以固定工资和活工资之和为缴费基数。

（二）统一医疗保险费缴费率

1.基本医疗保险费率。用人单位按缴费基数的8%缴纳。

2.职工个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

3.退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

4.用人单位达到缴费年限的退休人员，占本单位在职职工的比例未超过70%的，随所在单位参加基本医疗保险，单位不为退休人员缴费；用人单位达到缴费年限的退休人员，超过70%的，由参保单位按本单位在职职工人均缴费基数的8%，按月为超过在职职工人数70%以上的每位退休人员缴纳基本医疗保险费。

5.大额医疗费互助基金缴费标准。所有参加基本医疗保险者均应按个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳大额医疗费互助基金。

6.个人身份参保人员医保缴费费率。一档：医疗保险费按上年度市平工资的5%缴纳（其中：基本医疗4%、大额医疗1%）。二档：医疗保险费按上年度市平工资的11%缴纳（其中：基本医疗8%、个人2%、大额医疗1%）。

（三）统一缴费年限

1.年10月30日后，按法定条件、法定程序退休的人员，基本医疗保险缴费年限男满30年、女满25年的，享受退休人员的基本医疗保险待遇。

2.年7月1日以前符合国家规定的连续工龄和工作年限视为缴费年限；年7月1日前符合国家规定的连续工龄和工作年限与年7月1日以后参加职工医保的缴费年限合并计算缴费年限。

3.不足上述缴费年限的退休人员，按本单位上年度在职职工人均缴费基数的8%为一个年度的缴费额，一次性补足不足年限的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇；未补缴不足年限基本医疗保险费的，不享受基本医疗保险待遇，同时解除基本医疗保险关系。

（四）统一医疗待遇

1.个人账户待遇。个人账户的构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费按比例划入个人账户，即：35岁以下的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入；35岁至44岁的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入；45岁以上的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入；退休人员按本单位在职职工人均缴费基数的4%划入，其中以个人身份参保并达到法定退休年龄的人员，缴费期内划入比例为4%，缴费期满后划入比例为上年度本市城镇经济单位职工年平均工资的60%的4%。

2.住院医疗待遇

（1）起付标准。一级医院为400元，其中一级社区医院200元；二级医院为640元，其中二级社区医院440元；在三级医院住院治疗为880元；一年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降80元。

（2）支付限额和支付比例。统筹基金对参保个人的基本医疗保险每年最高支付限额为3.2万元。大额互助医疗基金支付最高限额为50万元。参保人员住院医疗费在起付标准以上至支付限额以下的符合报销政策部分，由统筹基金按在职职工85%、退休人员95%的比例支付，其余部分自付；在支付限额以上符合报销的部分，由大额医疗费互助基金按100%比例支付。

缴费基数达到上年度全市职工平均工资150%不到200％的，支付比例提高1.5％；达到200%不到250％的，支付比例提高3%；达到250％（含250％）以上的，支付比例提高4.5％。退休人员按本单位职工人均缴费基数计算。

3.特殊疾病管理与报销

（1）特殊疾病范围。①恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗;②肾功能衰竭病人的透析治疗；③肝、肾、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；④糖尿病1型、2型；⑤系统性红斑狼疮；⑥高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；⑦冠心病；⑧风湿性心瓣膜病；⑨脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；⑩支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病；11慢性肝硬件化（失代偿期）；12再生障碍性贫血；13精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、编执性精神障碍；14结核病；15重度前列腺增生；16血友病；17类风湿性关节炎；18帕金森病；19肌萎缩侧索硬化症；20骨髓增生性疾病（真性红细胞增生症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）。其中，以个人身份参保一档特病只含恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗;肾功能衰竭病人的透析治疗；肝肾、移植术后的抗排异治疗；血友病四类。

（三）加强管理，提升服务

县医保局要加快规范医疗保险市级统筹业务经办规程，加强内控制度建设，加强对定点医疗机构和定点零售药店收费标准、药品价格及医疗保障服务情况的监督检查，积极借鉴和探索医疗保险管理的新方法和新措施，不断提高工作效率。定点医疗机构、定点零售药店要加强对医药工作人员的政策培训和教育工作，坚持因病施医、合理治疗，不断提高医疗管理服务水平，确保基本医疗保险参保人员享受优质的医疗服务。

六、本实施意见由县人力社保局负责解释