《海口城镇居民基本医疗保险暂行办法》

海口城镇居民基本医疗保险暂行办法

城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，我国自2007年设立城镇居民基本医疗保险制度试点城市以来，极大扩展了医疗保险的总体覆盖面，取得了良好的效果。下文是海口市城镇居民基本医疗保险暂行办法，欢迎阅读。

海口市城镇居民基本医疗保险暂行办法全文第一章总则

第一条为深化医疗保障体制改革，建立以大病统筹为主，覆盖城镇居民的基本医疗保险制度，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和海南省人民政府关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的有关文件精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条建立城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）应当遵循如下原则：

（一）由政府组织实施，居民个人（家庭）和政府共同筹资，以个人和家庭缴费为主，政府适当补助，权利和义务相对应的筹资原则。

（二）保障水平与本市的经济社会发展水平以及居民的经济承受能力相适应的原则。

（三）自愿参加，以大病统筹为主，兼顾门诊统筹的原则。

（四）以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

（五）统筹安排，严格监管，确保基金运行安全原则。

（六）做好与各类基本医疗保险制度的衔接，整体推进的原则。

第三条参加居民医保（以下简称参保）的居民，享有符合规定的医疗服务和待遇，以及对居民医保进行监督的权利;有按时缴纳居民医保费和遵守居民医保各项规章制度的义务。

第四条实行每年一次性缴费制度，保障期为一年。

第五条成立市城镇居民基本医疗保险管理委员会，负责协调实施本办法。市城镇居民基本医疗保险管理委员会下设办公室，办公室设在市人事劳动保障局。市人事劳动保障局为居民医保的行政主管部门，市社会保险事业局为居民医保的经办机构。各区政府和市人事劳动保障、卫生、财政、教育、监察、民政、房产、税务、残联等部门根据各自职责，协调做好居民医保的实施工作。

第二章居民医保参保范围

第六条居民医保参保对象为：

（一）18周岁以上（含18周岁）60周岁以下本市非农业户籍的未从业城镇居民。

（二）60周岁以上（含60周岁）未参加城镇从业人员基本医疗保险的本市非农业户籍居民。

（三）本市辖区内关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工医保有困难的，经省政府批准后，可参加居民医保的。

（四）本市非农业户籍的18周岁以下非在校的少年儿童（含婴幼儿）。

（五）本市非农业户籍的18周岁以下在外地小学、初中、高中及特殊学校就读的学生。

（六）本市未参加新型农村合作医疗保险的在校在册中、小学生。

（七）本市在校在册大学生、中专生、技校生。

第七条已享受异地退休金、养老保险金的人员，不纳入本市居民医保范围，其医疗保障按国家有关规定执行。

第三章居民医保基金的筹集和管理

第八条建立居民医保基金。居民医保基金包括住院统筹基金、普通门诊统筹基金和风险基金，住院统筹基金和普通门诊统筹基金可以相互调节。统筹基金支出不足时，由市社会保险经办机构报市政府批准，从风险基金中列支。

居民医保基金实行居民个人（家庭）缴费，中央、省、市、区财政补助，多方筹资，合理分担的筹资机制。鼓励、倡导社会团体和个人扶持资助居民医保，所筹资金全部纳入居民医保基金账户。

第九条缴费时间

居民个人（家庭）缴费实行每年一次定期缴费制度。每年缴费时间为9月至12月，逾期不办理参保手续。居民参保缴费后，不办理退保手续。大中专在校学生参保缴费后，按学年享受待遇。其他居民参保缴费后，从次年1月1日起按自然年度享受居民医保待遇。

已经参保缴费建立居民医保关系的居民，可到市社会保险事业局驻各区社会保险经办所、基层劳动和社会保障管理所（站）、农业银行各网点或通过手机、固定电话、小灵通缴费。

第十条筹资标准

成年居民筹资标准为每人每年180元，未成年居民筹资标准为每人每年130元。在校学生按未成年人标准筹资。

第十一条资金来源

居民医保基金包括个人缴费、财政补助、单位补助、社会捐助和基金利息等。

（一）成年居民个人缴费每人每年70元，财政给予每人每年补助110元（其中：中央财政补助40元，省财政补助12元，市财政补助32元，区财政补助26元）。

（二）未成年居民个人缴费每人每年40元，财政给予每人每年补助90元（其中：中央财政补助40元，省财政补助9元，市财政补助22元，区财政补助19元）。

（三）本市辖区内农垦系统城镇居民的筹资标准与本市城镇居民的筹资标准相同，所需财政补助资金按有关规定，除中央财政补助以外，由省财政和省农垦总局负担。

（四）属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的个人缴费部分由中央财政按每人每年5元给予补助;对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人、未参加城镇职工基本医疗保险的城镇优抚对象等困难人群参保所需的个人缴费部分由中央财政按每人每年30元给予补助。上述人群个人缴费除中央财政补助以外的不足部分由市财政补助，并从市城市医疗救助资金中列支。

（五）城镇未丧失劳动能力的残疾人个人缴费部分按每人每年35元缴费，个人缴费不足部分（即35元）由市财政补助，并从市城市医疗救助资金中列支。

（六）有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予全额或部分补助。

（七）社会捐助资金和保险基金利息纳入居民医保基金统筹账户。

第十二条补助资金核定拨付

居民医保费中市、区财政补助部分和农垦财政补助部分，统一以市居民医保办核定的上年度实际参保人数为依据，列入年度财政预算安排，并于每年第一季度将财政补助资金足额划拨至市居民医保基金财政专户。中央、省财政补助部分由省财政及时预拨至市居民医保基金财政专户，区级财政不按时拨付的，由市财政直接扣款划拨，次年结算时，多退少补。

第十三条缴费程序

居民医保个人参保费由各区劳动和社会保障管理机构负责征收。

城镇居民应当以家庭为单位，持户口薄（低保对象、优抚对象和残疾人要出具相关证件）到所在社区居委会劳动和社会保障管理站申请登记和缴费，家庭中符合参保条件的人员应全部参保，不能选择性参保。

社区居委会劳动和社会保障管理机构应当对参保人进行身份甄别，对符合参保条件的人员在收取其参保费后应出具海南省财政厅统一印制的《海南省社会保险费通用缴款书》凭证，发放《海口市城镇居民基本医疗保险手册》和《海口市城镇居民基本医疗保险卡》（以下简称为居民医保手册、卡）。

参保居民持居民医保手册、卡按规定到定点医疗机构就医，享受居民医保待遇。

第十四条居民医保基金管理

建立健全居民医保基金预决算制度、内部财务会计制度和审计制度，加强管理和监督，确保基金安全。

居民医保基金纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用、封闭运行。居民医保基金财政专户在市财政部门指定的国有控股银行开设。各区劳动和社会保障管理机构应当及时将居民个人参保费存入居民医保基金财政专户。

第十五条统筹方式

居民医保基金实行市级统筹。区级补助资金和农垦补助资金必须达到100%，各区居民参保率必须达到90%以上。

第十六条基金分配

（一）住院统筹基金。按当年度筹资总额的70%提取。

（二）普通门诊统筹基金。按当年度筹资总额的25%提取。

（三）风险基金。按当年度筹资总额的5%提取，累计提取金额不得超过当年度筹资总额的20%，超过部分由经办机构划入住院统筹基金或普通门诊统筹基金。统筹基金在全市调剂不足时，由市社会保险经办机构报市政府批准，从风险基金中列支。

第十七条使用原则

居民医保基金的分配和使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余、严格监管和确保资金运行安全的原则，严格管理，合理使用。

第四章居民医保待遇

第十八条费用支付范围

居民医保住院统筹基金用于支付参保居民住院费用和门诊特殊病种的医疗费用。具体支付范围按照《海南省城镇居民医保病种目录》、《海南省城镇居民医保诊疗项目管理规定》、《海南省城镇居民医保医疗服务设施范围和支付标准规定》和《海南省城镇居民医保药品目录》等有关文件规定执行。

使用乙类目录的药品所发生的费用，参保居民须自负20%后，再按本办法予以支付。

《海南省城镇居民医保诊疗项目管理规定》中属居民医保部分支付费用的诊疗项目按照30%的比例予以支付。

普通门诊统筹基金用于支付参保居民个人普通门诊医疗费用。

第十九条居民医保费用支付标准

参保居民在定点医疗机构就诊时，所发生符合支付范围的医疗费用，实行医院分级为标准，按人员分类、分级起付线和固定比例支付。居民医保费用支付实行封顶限额控制。社区卫生服务机构参照一级医院的标准执行。

（一）分级起付线。一级医院100元，二级医院300元，三级医院600元。在一个结算年度内跨级住院的，起付线累计计算，起付总额不超过600元。

（二）分级费用支付比例。参保居民在定点医疗机构住院所发生符合规定的医疗费用，实行分级费用支付比例：一级医院80%，二级医院65%，三级医院55%。

申请异地住院的须经本市三级医院同意并报市社会保险经办机构批准，其医疗费用按本市同等标准支付;未经市社会保险经办机构批准的，其医疗费用按本市同等标准的50%支付。因急性病在异地住院治疗的，经市社会保险经办机构确认后，其医疗费用按本市同等标准支付;不符合急性病在异地住院治疗的，其医疗费用按本市同等标准的50%支付。实行单病种医疗费总量控制，单病种医疗费基本标准另行制定。

（三）封顶线。在一个结算年度内，统筹基金最高支付限额为6万元。连续参保5年以上的，统筹基金最高支付限额为上年度我市城镇居民人均可支配收入的6倍。

参保人在一个结算年度内多次住院的，累计费用支付总额不能超过基本封顶线，住院治疗过程跨结算年度的，以出院的时间确定结算年度。

（四）参保孕妇产前检查费用由住院统筹基金支付，其标准为：一级医院150元，二级医院250元，三级医院300元。符合计划生育政策、已领取生育服务证（手册）的参保产妇住院分娩时，住院统筹基金支付比例为：一级医院80%，二级医院65%，三级医院55%。新生儿出生当年医疗费用与其母亲的医疗费用合并，按其母亲的待遇支付。

三是其他城镇居民。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%;二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%;一级医院不设起付标准，报销比例为60%。

城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。

例如，一名儿童生病，如果在三级医院住院，发生符合规定的医疗费用6万元，可以报销32725元[（60000元-500元）×55%];如果在一级医院住院，医疗费用5000元，可以报销3250元（5000元×65%）。