《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》

邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

第九十条建立市级统筹调剂金制度后，市本级、各县（市、区）城镇职工基本医疗保险历年基金结余仍留在当地医疗保险经办机构管理。县（市、区）历年基金结余为负数或财政拖欠医疗保险基金的，由地方政府自行解决。

第九十一条城镇职工基本医疗保险市级统筹调剂金使用应符合以下条件：

（一）严格执行《中华人民共和国社会保险法》和城镇职工基本医疗保险政策规定。

（二）完成当年扩面征缴任务；

（三）按时足额上缴城镇职工基本医疗保险市级统筹调剂金；

（四）当年度城镇职工基本医疗保险统筹基金收支（不含上解的市级统筹调剂金，下同）出现缺口。

第九十二条符合市级统筹调剂金使用条件的市本级、县（市、区）年度申请资金未超过该地上解调剂金的，市级统筹调剂金负担80%，同级财政负担20%；年度申请资金超过该地上解调剂金总额但低于150%的部分，市级统筹调剂金负担60%，同级财政负担40%；年度申请资金超过该地上解调剂金150%的部分，市级统筹调剂金负担40%，同级财政负担60%。

第九十三条市本级、县（市、区）出现当期基金支付风险时，应先动用历年滚存结余弥补当期基金缺口。历年滚存结余仍不足以弥补时，市本级、县（市、区）医保经办机构可申请市

级统筹调剂金，由当地人力资源社会保障、财政部门提出书面申请。书面申请包括申请的理由、已缴纳市级统筹调剂金总额、申请使用市级统筹调剂金的金额及当期基金收支财务报表等。上述相关材料报市人力资源社会保障部门、财政部门。

第九十四条市人力资源社会保障部门会同财政部门在收到申请后应进行初步审核，并于10个工作日内预拨市级统筹调剂金。

第九十五条市人力资源社会保障部门会同财政部门，应于次年3月底之前对市本级、县（市、区）上年度申请使用市级统筹调剂金情况进行专项审核，并出具审核意见，进行清算。

第十三章经办机构职责

第九十六条医疗保险经办机构实行属地管理，市医疗保险经办机构负责对各县（市、区）医疗保险经办机构的业务指导及管理。

第九十七条市本级及各县（市、区）职工医保征缴工作由当地医疗保险经办机构负责，各经办机构要按照市下达的扩面征缴任务认真落实，做到应保尽保，应收尽收。第九十八条参保职工在全市范围内的定点单位发生的费用在信息系统支持下实行即时结算。属地医疗保险经办机构负责按月支付费用。市医疗保险经办机构建立结算平台，组织各医疗保险经办机构之间的结算。市区内定点单位由市医

疗保险经办机构直接结算。参保人员在统筹区域外发生的医疗费用，由参保地医疗保险经办机构负责结算。

第九十九条各经办机构负责属地定点单位的监督、检查和管理。

第一百条各级医疗保险经办机构应对在辖区内定点医疗机构住院治疗的参保人员进行稽核，发现问题应及时通知患者参保地医疗保险经办机构。

第十四章法律责任

第一百零一条用人单位不办理医疗保险登记的，由人力资源社会保障行政部门责令限期改正；逾期不改正的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十四条规定，对用人单位处应缴医疗保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

第一百零二条用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十六条规定，由医疗保险经办机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入职工医保基金；逾期仍不缴纳的，由人力资源社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第一百零三条定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构按协议进行处理

和整改。对于拒不整改、整改无效或情节严重的，由医保经办机构解除服务协议，骗取医疗保险基金的，根据《中华人民共和国社会保险法》的有关规定处理。

（一）未认真核验身份证明和社会保障卡导致他人冒名住院的；

（二）将不符合住院标准的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、分解住院、办理虚假住院和冒名住院的；

（三）利用参保人员的医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保基金的；

（四）采取虚记费用、重复收费、分解收费、串换药品或诊疗项目、提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费用票据等手段骗取医疗保险基金的；

（五）不按处方配售药品或超剂量配售药品，擅自更改外配处方的；

（六）违反诊疗项目收费标准和药品价格政策，弄虚作假，造成医疗保险基金损失的；

（七）允许使用医保个人账户资金购买规定范围外的日用品或利用社会保障卡合谋套取现金的；

（八）进销和存账、存物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销等，套取医保基金的；

（九）转借医疗保险pos（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用个人账户基金进行结算的；

（十）违反医疗保险政策法律规定的其他行为。

第一百零四条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，并按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，处骗取金额二倍以上五倍以下罚款；构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。

第一百零五条医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源社会保障行政部门责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未履行医疗保险法定职责的；

（二）未将医疗保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反医疗保险法律、法规其他行为的。

第十五章附则

第一百零六条根据本市经济社会发展及城镇职工医保基金收支情况，市人力资源社会保障行政部门会同财政部门可以对职工基本医疗保险的缴费标准、待遇支付标准等提出调整意见，经市政府批准后实施。

第一百零七条本细则未尽事宜，按相关文件执行。本市原城镇职工医保政策规定与本细则不一致的，以本细则为准。第一百零八条本细则自2015年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。

邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实

施细则

第一章总则

第一条为加快推进我市城镇职工基本医疗保险制度建设，提高保障能力和服务水平，方便参保人员就医，规范城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，根据《中华人民共和国社会保险法》和省政府办公厅《关于加快推进城镇基本医疗保险市级统筹指导意见》（冀政办函〔2014〕57号）以及市政府《关于印发的通知》（〔2011〕156号）等有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条本市辖区内国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位作为用人单位，均列入城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）实施范围。

第三条属于第二条中用人单位的在职职工、退休人员（包括按国发〔1978〕104号文件规定办理退职的人员）及灵活就业人员，均为职工医保的实施对象。进城务工农村居民有就业单位，签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的，应参加职工医保。

第四条灵活就业人员是指具有本辖区城镇常住户籍的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制

从业人员以及其他灵活形式就业的人员。未办理就业失业登记的未就业人员暂不列为本辖区职工医保实施对象。

第二章参保登记与管理

第五条用人单位应当自成立之日起30日内向属地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。办理医疗保险登记时，须填报《邯郸市城镇职工基本医疗保险参保单位登记表》和《邯郸市城镇职工基本医疗保险参保人员登记表》，并提供以下证件和资料：

（一）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；

（二）国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；

（三）财务报表、职工工资发放名册、退休人员养老金（退休金）发放名册和批准退休文件；

（四）用人单位开户银行、户名及账户。

第六条用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行账号等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到参保地医疗保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

第七条工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向当地医疗保险经办机构通报用人单位的成立、终止情况，公安机关应当及时向医疗保险经办机构通报个人的死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。

第八条用人单位发生人员增加、减少、职工调动、职工退休等变动的，应自人员发生变动之日起30日内，凭有关证件和资料，到参保地医疗保险经办机构办理医疗保险变更登记手续。

第九条常驻外地职工及异地居住退休人员办理职工医保登记时，应同时办理异地居住就医登记备案手续。

第三章基金征缴与管理

第十条基本医疗保险基金由下列项目构成：

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；

（二）职工缴纳的基本医疗保险费；

（三）基本医疗保险费的滞纳金；

（四）基本医疗保险基金的利息；

（五）财政补贴；

（六）依法纳入职工医保基金的其他资金。

城镇职工基本医疗保险基金分为个人账户和统筹基金。第十一条用人单位以上年度全部在职职工工资总额为缴费基数按7.5%缴纳；在职职工个人以本人上年度工资总额为基数按2%缴纳，由用人单位代为扣缴。退休人员不缴纳基本医疗保险费。

第十二条职工工资总额按统计部门统计口径计算。第十三条职工工资收入高于全市上年度城镇单位在岗职工平均工资的，以实际工资总额作为缴费基数；低于全市上

年度城镇单位在岗职工平均工资的，以全市上年度城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数。

第十四条全市上年度城镇单位在岗职工平均工资以统计部门公布的数据为准，上半年仍按原公布的全市城镇单位在岗职工平均工资计算，下半年调整为按新公布的上年度全市城镇单位在岗职工平均工资计算。

第十五条领取失业保险金期间的失业人员的医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由失业保险经办机构按照全市上年度在岗职工平均工资为基数缴纳，个人不缴纳基本医疗保险费。失业期满后，重新就业并建立稳定劳动关系的由单位为其缴纳职工医保费，其他人员可按灵活就业人员缴纳。第十六条市、县两级财政应将所负担的党政机关、社会团体及相关事业单位医疗保险费列入财政预算，并按期足额拨付。

第十七条职工医保费由用人单位以按月、季度或半年的方式向医疗保险经办机构缴纳。

第十八条新参保单位及参保职工从缴纳职工医保费的下月起享受基本医疗保险待遇。

第十九条用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，其单位参保缴费人员暂停享受统筹基金支付待遇和个人账户划拨，并自欠缴之日起按日加收0.5‰的滞纳金，补缴欠费和滞纳

金后，按规定补划个人账户，欠费期间经登记备案的住院医疗费准予报销，滞纳金并入职工基本医疗保险统筹基金。第二十条用人单位因不可抗力因素按时足额缴纳职工医保费确有困难的，可向参保地医疗保险经办机构申请办理缓缴手续，经参保地医疗保险经办机构批准后方可缓缴，但缓缴期最长不得超过3个月。缓缴期满仍未缴纳的，按欠缴职工医保费的有关规定处理。

第二十一条用人单位合并或者分立，变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人，实行租赁、承包经营等事项的，承继其权利和义务的用人单位，必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，继续缴纳职工医保费，补缴欠缴的职工医保费及滞纳金。

第二十二条用人单位因宣告破产、撤销、解散及其他原因终止的，必须依照法定程序清偿欠缴的职工医保费，并按当年的缴费基数和缴费比例为在职职工缴足1年的职工医保费;按当年的缴费基数和缴费比例为达不到规定缴费年限的退休人员一次性缴足差额职工医保费。

第二十三条本细则实施前按照市政府《关于进一步推进企业参加医疗保险完善医疗保险制度的通知》（〔2007〕31号）第三条规定，以及规定出台前，破产企业退休人员一次性计提职工医保费的，不再补缴职工医保费，享受退休人员基本医疗保险待遇。

常驻外地职工，由用人单位带《邯郸市城镇职工基本医疗保险异地就医登记表》、人员花名册及常驻外地相应的资料到参保地医疗保险经办机构备案，人员变动及时更换花名册。外地所选医院为工作地2家二级及以上公立医疗机构。第六十七条异地居住退休人员和常驻外地职工患病就医，应到本人选定的医疗机构就医，并在入院3日内（节假日顺延）由用人单位或本人向参保地医疗保险经办机构备案。因病情需要转往居住地非选定医疗机构治疗的，应由所选定的医疗机构开具转诊转院证明，并在入院3日内（节假日顺延）报参保地医疗保险经办机构备案。未办理备案手续所发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。

第六十八条异地居住的退休人员返回参保地居住的，应及时向参保地医疗保险经办机构提出书面申请，办理注销异地居住就医的有关手续。

第六十九条参保人员因急诊抢救可就近在非定点医疗机构住院治疗，但应在住院3日内（节假日顺延）向参保地医疗保险经办机构备案，待病情稳定后应及时转入定点医疗机