《汕头基本医疗保险定点医疗机构管理办法》

汕头基本医疗保险定点医疗机构管理办法

温州市基本医疗保险定点医疗机构

医师医疗保险服务资格管理办法

（讨论稿）

第一条为了规范医疗保险服务行为，保障参保人员的医疗权益，维护基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）及其执业医师的合法权益，确保医疗保险基金的安全，根据《温州市城镇医疗保险办法》（市人民政府令第90号令）和《温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（温劳社医〔2007〕210号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条温州市定点医疗机构的医师开展基本医疗保险服务，应向统筹地区劳动和社会保障行政部门（以下简称劳动保障部门）申请，并取得基本医疗保险服务资格。

未取得基本医疗保险服务资格的医师为参保人员提供医保医疗服务发生的费用，医疗保险基金不予支付。

第三条定点医疗机构的医师申请基本医疗保险服务资格，应具备以下条件：

（一）取得执业医师或助理执业医师资格；

（二）能遵守基本医疗保险法律、法规规章和政策规定，愿意接受劳动保障部门和医疗保险经办机构的监督管理；

（三）两年内在为参保人员提供医疗服务时，没有违规记录；

（四）参加劳动保障部门统一组织的基本医疗保险政策法规考试，且成绩合格。

第四条定点医疗机构的医师申请基本医疗保险服务资格，应先向所在单位提出书面申请，由所在单位医疗保险管理科（室）负责资格初审，符合条件的，参加劳动保障部门组织的或受劳动保障部门委托的辖区医疗保险经办机构、定点医疗机构组织的医疗保险政策法规培训和考试，考试合格的，由劳动保障部门审核确认。

第五条取得基本医疗保险服务资格的医师（以下简称医保医师），由劳动保障部门发给定点医疗机构医保医师服务证书，证书有效期为五年。定点医疗机构应在本单位显著位置公布医保医师名单。

第六条医保医师开展基本医疗保险服务应履行以下岗位要求：

（一）熟悉基本医疗保险法律、法规、规章和政策规定，熟练掌握基本医疗保险用药、医疗服务项目、医用材料范围，自觉履行定点医疗机构服务协议；

（二）施诊时应校验参保人员社会保障卡和医疗证，做到人、证、卡相符，认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整；

（三）严格执行市基本医疗保险药品、医疗服务项目目录，严格控制同类药品中高价位药品的比例，对参保人员因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，不开大处方，不滥检查、不诱导过度消费、不降低服务质量；参保人员目录外药品费用占总药品费用的比例应控制在10%以下，超过10%应经参保人员或其亲属

签字同意；

（四）坚持首诊负责制，不推诿拒收危、重病人，不以各种借口使参保人员提前或延迟出院；

（五）严格按照国际疾病分类（icd-10）的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假病程记录，不人为诊断升级；

（六）认真执行医疗保险规定、定点医疗机构服务协议约定和劳动保障部门的工作要求。

第七条对医保医师的医保服务实行积分制管理，一个医保年度内医保医师的初始分值10分。

第八条劳动保障部门应建立医保医师信息库，实行程序化、规范化管理。医师在为参保人员提供医疗服务时，应将所开处方和诊治医师姓名（或编码）同时输入医疗保险计算系统。

第九条医疗保险经办机构应建立所辖定点医疗机构医保医师服务档案。对医师遵守医疗保险政策法规和服务协议的情况以及违规情况、扣分情况，及时记录并输入计算机系统的医保医师服务档案。

（六）为参保人员提供医疗服务出现医疗事故的。

第十五条医保医师有本办法未规定的违反医疗保险政策法规行为的，其扣分由劳动保障部门另行规定。

第十六条本办法自2010年4月1日起施行。