《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》

邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

关于印发《巴中市职工医疗保险市级统筹

实施细则》的通知

巴人社发〔2011〕151号

各县（区）人力资源和社会保障局、财政局：

根据巴中市人民政府办公室《关于印发〈巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法〉的通知》（巴府办发〔2011〕73号），巴中市人力资源和社会保障局、巴中市财政局制定了《巴中市职工医疗保险市级统筹实施细则》，现印发你们，请遵照执行。

巴中市人力资源和社会保障局

巴中市财政局

二〇一一年十二月二十一日

巴中市职工医疗保险市级统筹实施细则

为切实做好职工医疗保险市级统筹管理工作，根据《巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法》（巴府办发〔2011〕73号，以下简称《管理办法》），制定本实施细则。

第一章参保缴费

第一条本市行政区域内所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各类企业、个体经济组织（以下简称用人单位）及其职工，应当依法在所在地医疗保险经办机构参加职工医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个人）可以直接向户籍所在地医疗保险经办机构申请参加职工医疗保险。

第二条

各级医疗保险经办机构负责审核所属用人单位（个人）提交的参保资料，对符合《管理办法》规定的，予以登记并办理参保手续。

第三条

职工参保登记需提供的资料。

（一）用人单位初次申请参保应提供的资料：

1、单位营业执照或登记证书，组织机构代码证书，工商、税务登记证，法定代表人身份证等有关证件；

2、劳动合同用工备案登记表；

3、职工本人二代身份证和二代身份证标准照片的电子文档，退休人员还应提供退休文件。

（二）个人初次申请参保应提供的资料：

1、个人参保申请；

2、户口簿、二代身份证原件、复印件和本人二代身份证标准照片的电子文档。

第四条

有下列情形之一的用人单位（个人）应持相关证件和资料及时到当地医疗保险经办机构办理有关变更手续。

（一）用人单位发生更名、分立、合并、重组、转让、终止等变化情况的；

（二）用人单位职工个人信息发生变更或调入、调出、退休、出境、死亡等情况的；

（三）用人单位工资总额、银行账户发生变化的；

（四）用人单位职工（个人）年龄变更的，应按《管理办法》相关规定对其参保缴费情况予以清算。

第五条用人单位（个人）应逐年到所在地医疗保险经办机构申请续保，申请续保时间为次年一季度内。

第六条职工医疗保险最低缴费年限。

（一）参保人员连续缴纳职工基本医疗保险费年限不得低于20年。参保人员在本市职工基本医疗保险制度建立前的连续工作年限视同缴费年限。

（二）国有（集体）改制、关闭破产企业的下岗失业人员和机关事业单位机构改革分流人员，参加职工基本医疗保险的最低缴费年限为15年，其中，改制、关闭破产或机构改革分流时的“4050”人员，最低缴费年限为10年。

（三）国有（集体）改制、关闭破产企业的下岗失业人员和机关事业单位机构改革分流人员，自政府批准改制、机构改革分流、关闭和宣告破产之日起，未在规定时间内办理参保续保的，从2002年11月起建立医疗保险关系，补缴医疗保险费。补缴的医疗保险费年限计算连续缴费年限。

（四）按《管理办法》规定参加职工医疗保险的人员，从参保之日起到法定退休年龄止，连续缴费年限低于20年的，在初次参保时，应一次性补缴不足年限的医疗保险费。

一次性补缴不足年限医疗保险费的计算方法。以申报参保时本市上年度全部单位职工年平均工资为缴费基数，按7%的增长系数逐年递增，按4.5%的比例计算一次性补缴不足年限基本医疗保险费，补缴年限不建立个人账户。

（五）军龄视同缴费年限。本市用人单位或个人参加职工医疗保险的复员、退伍、转业军人，其军龄视同职工基本医疗保险缴费年限，视同缴费年限不计算个人账户。

（六）参加职工医疗保险后，达到规定的缴费年限并达到法定退休年龄的，不再缴纳职工基本医疗保险费。达到规定的缴费年限，但未达到法定退休年龄应继续缴纳职工医疗保险费。

（七）《管理办法》实施前参加职工医疗保险的，达到法定退休年龄时，未达到规定缴费年限的，按退休时当年职工医疗保险费征缴基数清算并补缴不足年限的基本医疗保险费。

第七条职工医疗保险缴费比例及基数。

（一）职工医疗保险费包括。职工基本医疗保险费，职工补充医疗保险费，职工商业补充医疗保险费，公务员医疗补助，特殊人群医疗保险费。

（二）职工基本医疗保险费由用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳，职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳。职工基本医疗保险费个人缴纳部分由用人单位从其工资中代扣代缴。用人单位职工缴费工资低于本市上年度全部单位职工年平均工资的，以本市上年度全部单位职工年平均工资为缴费基数。

个人参加职工基本医疗保险的，按本市上年度全部单位职工年平均工资的8%缴纳。

（三）职工补充医疗保险费由用人单位按全市上年度全部单位职工年平均工资的2%为本单位职工（含退休人员）缴纳。个人参保的由个人自行缴纳。

（四）下列单位的参保人员，由同级财政按《管理办法》预算公务员医疗补助。

1、符合《公务员法》规定的国家行政机关工作人员和在编工勤人员（含退休人员）。

2、经省委组织部或中共巴中市委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大机关、政协机关、审判机关、检察院机关、民主党派和工商联机关以及列入参照《公务员法》管理的其他机关工作人员和在编工勤人员（含退休人员）。

3、经省人力资源和社会保障厅、省公务员管理局批准列入参照《公务员法》管理的事业单位工作人员和在编工勤人员（含退休人员）。

（五）国有（集体）改制、关闭破产企业的下岗失业人员和机关事业单位机构改革分流人员实现再就业的，随用人单位参加职工医疗保险，由用人单位和个人共同缴纳医疗保险费；未实现再就业的人员，个人参加医疗保险的，按本市上年度全部单位职工年平均工资的6.5%缴纳基本医疗保险费和职工补充医疗保险费，不建立个人账户。

（六）濒临破产或应破未破、确属无力参加职工医疗保险的困难企业，经县（区）人民政府批准，其职工及退休人员也可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第八条

职工医疗保险费征缴程序。

（一）职工医疗保险费的征缴按照《社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》和《四川省人民政府关于贯彻实施的通知》等规定，由用人单位向所在地医疗保险经办机构提交本单位上年度职工工资决算报表，按月（或季）申报并缴纳职工医疗保险费，不得由财政代扣代缴。个人参加职工医疗保险由个人自行申报缴纳。

（二）新成立的用人单位，应于批准成立的次月依法申请参加职工医疗保险。

（三）用人单位分立、合并、重组、转让时，承接的用人单位负责缴清欠缴和继续承担应缴的职工医疗保险费。

（四）用人单位破产、撤销、解散、终止时，医疗保险经办机构应参与资产清算，按法定程序优先清偿职工医疗保险费。

第九条参保人员中断缴纳医疗保险费6个月以内申请恢复缴费的，须补缴其中断期间（领取失业金期间除外）的职工医疗保险费。中断缴纳医疗保险费6个月以上的，中断其医疗保险关系。中断医疗保险关系后重新参保的，连续缴费年限重新开始计算。

第十条

企业在生产经营中如遇到自然灾害或严重困难，暂无能力缴纳职工医疗保险费的，经企业职代会或工会委员会讨论通过，可提出部分缓缴的书面申请，经主管部门确认，订立补缴计划，由市人力资源和社会保障局批准，可以部分缓缴，但时间最长不得超过12个月。缓缴期间不加收滞纳金，其职工的医疗保险待遇不变。

第十一条

各级财政部门应逐步加大职工医疗保险基金征收工作经费投入，确保同级医疗保险经办机构正常运转。

第二章医疗保险关系转移接续

第十二条

参保人员市内跨县（区）转移职工基本医疗保险关系的，缴费年限连续计算，办理职工基本医疗保险关系转移手续。参保人员调离本市的，转移个人账户余额，并办理职工基本医疗保险关系转移手续。

第十三条

因工作调动转入本市的参保人员，其原参加职工基本医疗保险的连续缴费年限与在本市续保后的连续缴费年限合并计算。合并计算后连续缴费年限仍不足本市最低连续缴费年限的，以本人首次参保时我市上年度全部单位职工年平均工资为缴费基数一次性清算补缴。

第十四条

流动就业参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地职工医疗保险的，由新就业地医疗保险经办机构通知原就业地医疗保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地职工医疗保险待遇。其在原就业地参加职工基本医疗保险的缴费年限可合并计算。个人账户余额随其医疗保险关系转移划转。

第十五条

参加新型农村合作医疗的农转非居民可依照《管理办法》参加职工医疗保险或按照《巴中市城镇居民基本医疗保险暂行办法》参加城镇居民基本医疗保险。

第三章医疗保险待遇支付和结算第十六条

下列医疗费用不纳入职工医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤、生育保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的;

（五）初次参保，自参保缴费之日起未满6个月的。第十七条

参保人员因病住院（含第二类门诊特殊疾病）治疗发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用扣减住院起付标准后，按《管理办法》规定的职工医疗保险费报销比例计算报销。第十八条一个自然年度内，第二类门诊特殊疾病医疗费用的报销只计算一次住院起付标准。

第十九条

参保人员在本市内定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次即时结算。应由职工医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构在次月10日前凭出院证、住院费用清单、结算收据等原始资料和住院费用结算表向确定的医疗保险经办机构申请结算。

第二十条

参保人员在市外就医和异地居住人员在市外选择的定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，由个人全额垫付，出院后凭出院证、住院费用清单、结算收据等原始资料和患者本人身份证复印件（身份证复印件由所入住医院确认并签章）、转诊转院手续（急诊、抢救病人除外）到参保地医疗保险经办机构申请结算。

第二十一条

患门诊特殊疾病的参保人员在市内选择的医疗服务单位（以下简称服务单位）发生的特殊疾病门诊医药费用实行即时结算。

门诊特殊疾病服务单位在季度末次月10日前凭复式处方、费用清单、结算收据等原始资料向确定结算的医疗保险经办机构申请结算。患门诊特殊疾病的参保人员在市外定点医疗机构治疗所发生的特殊疾病门诊医疗费用，由个人全额垫付，于每年11月30日前凭复式处方、费用清单、结算收据等原始资料到参保地的医疗保险经办机构申请结算。

第二十二条参保人员持社会保障卡在市内定点医疗机构和定点零售药店就医、购药，发生的普通门诊医疗费用由定点医疗机构、定点零售药店在次月10日前凭医疗费用消费记录到确定结算的医疗保险经办机构申请结算。

参保人员在市外选择的定点医疗机构或定点零售药店就医、购药发生的普通门诊医疗费用，由个人全额垫付，凭结算收据等原始资料到参保地医疗保险经办机构冲减其个人帐户。

第四章职工商业补充医疗保险

第二十三条

享受职工补充医疗保险待遇的参保人员享受职工商业补充医疗保险待遇。

第二十四条

市医疗保险经办机构按不超过上年度职工补充医疗保险费征收额的30%为参保人员建立职工商业补充医疗保险，统一向商业保险公司投保，所需投保资金从职工补充医疗保险基金中列支，用人单位和个人不再缴纳职工商业补充医疗保险费。经办职工商业补充医疗保险的商业保险公司的确定，要按照公开、公平、公正的原则和有关规定产生，并报经市政府审定。

第二十五条

职工商业补充医疗保险的赔付应符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和《管理办法》规定。

应由职工商业补充医疗保险赔付的医疗费用，随同职工医疗保险费用报销时一并办理。

第二十六条

市医疗保险经办机构与经办职工商业补充医疗保险的商业保险公司就双方的权利和义务签订当年1月1日至12月31日的保险期协议，保险期满未续签协议则保险责任终止。

第五章职工门诊慢性特殊疾病

第五十五条

本实施细则由市人力资源和社会保障局负责解释。

第五十六条本实施细则从2012年1月1日起实施。