《韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则》

韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则

总额控制下的按病种分值付费评价——基于银川市的实践

2016-07-2009：5|金柚网

金柚网医疗保险早报。从2015年1月起，银川市按照宁夏回族自治区的统一部署，先行试点总额控制下的按病种分值付费，为全区各地级市实施按病种分值付费探索路子。

主要做法

1年度基准病种及其分值的确定

筛选临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种。确定银川市按病种分值结算的基准病种为“急性化脓性扁桃体炎”，icd-10编码为j03.901，次均住院费用3015元，确定其病种分值为1000分。

2确定病种及分值

以银川市医院20

13、2014年出院病人按主要诊断国际疾病分类icd-10编码，筛选发生20例以上的病种（占病种总数的95%），每个病种的医疗费用去掉高低两头，测算出每个病种的平均费用，除以基准病种次均费用，计算出各病种分值。2015年共确定了细菌性痢疾等1340个病种，2016年调整了45个病种分值，增加了301个病种及分值。各病种分值﹦各病种的平均住院费用÷基准病种的平均住院费用×基准病种分值。

3费用异常病例的病种分值确定

当参保人员在定点医疗机构发生的住院费用为该病种在其医疗机构的分值达到1.5倍以上或80%以下时为费用异常病例。

1.5倍以上的分值确定为：（该病例的住院费用÷基准病种的平均住院费用-1.5+1）×基准病种分值。80%以下的分值确定为：该病例的住院费用÷基准病种的平均住院费用×基准病种分值。未列入《病种分值表》的病种为无病种分值病种。无病种分值对照的病种分值﹦（该病种合理住院费用÷基准病种的住院费用）×基准病种分值×90%。

4医疗机构等级系数确定

各协议医疗机构等级系数由银川市人力资源和社会保障部门组织相关专家评定，作为协议医疗机构病种分值权重系数，反映医疗机构之间治疗同种疾病所需次均住院费用的比例关系。2016年等级系数按三级甲等定点医疗机构

1、其他三级定点医疗机构0.9、二级定点医疗机构0.

8、一级定点医疗机构（社区卫生服务中心）0.6、乡镇卫生院0.45分别确定。

3遏制次均住院费用增长，三级医院次均费用增长率大幅下降

在54家医疗机构中，有18家医疗机构出现住院次均费用下降，其中三级医疗机构4家，二级医疗机构11家，一级医疗机构3家。2015年，职工医保住院次均费用11633元，较2014年同期增长7.10%，增长率下降1.75个百分点；城乡居民医保住院次均费用9371元，较2014年同期增长6.78%，增长率下降2.67个百分点（见表4）。

医保统筹基金和住院人次流向趋向三级医疗机构银川市职工医保参保人员在三级定点医院住院的为57851人次，占各级医疗机构住院人次77.53%，产生统筹费用4.8327亿元，占实际总发生额的82.18%；按病种分值付费总额为5.2698亿元，占按病种分值结算额84.14%。城乡居民医保参保人员在三级定点医院住院的为49041人次，占各级医疗机构住院人次的66.08%，住院产生统筹费用2.7806亿元，占实际总发生额的59.3%；按病种分值付费总额为2.6270亿元，占按病种分值结算额的61.03%，统筹基金和住院人次流向三级医院趋势明显。（详见《中国医疗保险》2016年第7期）