《锦州市城市职工基本医疗保险暂行办法》

锦州市城市职工基本医疗保险暂行办法

2010-04-2110：55

第一章总则

第一条根据《锦州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）制定本细则。

第二条《暂行办法》中列入基本医疗保险参保范围内的用人单位及职工中跨地区、生产流动性较大的企业，除国家和省明确不属我市参保单位外，应参加我市基本医疗保险。

第三条市劳动保障部门统一组织和指导全市医疗保险工作，在统一政策的前提下，市和县（市）区医疗保险经办机构（以下统称医疗保险经办机构）实行分级统筹，单独核算。

第二章参保登记及基本医疗保险费征缴

第四条用人单位及其职工参加基本医疗保险，应在每月10日前办理相关手续。基本医疗保险费当月缴纳时间亦截至到每月10日。

（一）首次参加基本医疗保险的用人单位须向医疗保险经办机构和地税部门填报《社会保险登记表》、《在职职工参加基本医疗保险花名册》、《退休人员参加基本医疗保险花名册》。医疗保险经办机构对参保单位及参保职工、退休人员进行注册登记、编制注册登记号码，制发ic卡。

（二）用人单位和参保职工、退休人员情况发生变更时，应及时向医疗保险经办机构和地税部门填报《参保职工增减变动名单》，并在缴费日期前办理变更手续。

第五条参保用人单位及其职工无法认定工资总额的，以本市上年度职工平均工资为缴费基数。

第六条职工缴纳基本医疗保险费，在每年一月底前按《暂行办法》规定核定当年缴费额，年度内不再变动。用人单位缴费核定，在每年二月末前完成，由用人单位与地税部门、医疗保险经办机构签订缴费协议。协议期为一年。基本医疗保险费由地税部门征收后，直接纳入财政社保专户。医疗保险经办机构按月提出用款计划，由财政部门核定后，拨付医疗保险经办机构。

第七条初次参加基本医疗保险的用人单位和职工在预缴一个月的基本医疗保险费（即当月缴费额乘2）后，医疗保险经办机构以当月缴费额的2倍为基数，为参保职工和退休人员建立个人账户，建立个人账户后的其余基金全部作为统筹基金。

第八条实施基本医疗保险制度后，用人单位依法破产、解散、撤销时，须一次性缴纳退休人员平均预期寿命内的基本医疗保险费。退休人员平均预期寿命剩余年限计算方法为：73－当年年龄。

第九条经劳动保障行政部门、人事部门批准退休的人员（含个人缴足最低缴费年限），从到医疗保险经办机构办理在职转退休变更手续的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费。

第十条基本医疗保险费不实行减免，用人单位逾期不缴纳基本医疗保险费，从欠缴当月15日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金。对欠缴单位参保职工发生的住院医疗费，从欠缴次月1日起停止支付，个人账户余额可延续使用。欠缴用人单位和职工在补足所欠医疗保险费和利息及滞纳金后，欠缴期间所发生的基本医疗保险费按规定审核支付。

用人单位缴费确有困难时，须提前15天提出书面申请，经医疗保险经办机构批准后可缓缴。缓缴期最长为两个月，且每年度只批准缓缴一次。在缓缴期内免收滞纳金，缓缴期满后应如数补缴职工基本医疗保险费，缓缴期满未按期补缴的，按日加收2‰的滞纳金，按欠缴处理。经批准缓缴期内发生的医疗费，从批准缓缴次月1日起停止支付，缓缴期满且补足基本医疗保险费及利息后，再予以审核支付。因欠费而被停止支付医疗费给参保人造成影响和后果的，由用人单位负责。

第十一条职工因工作调动、死亡或由用人单位解除劳动关系时，用人单位应在五个工作日内（节假日顺延）到医疗保险经办机构办理转移、注销、停保等手续。如不及时办理有关手续所发生的医疗费用，全部由原用人单位负责处理。

第十二条为了满足不同层次的医疗需求，用人单位可以为职工办理补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支。福利费不足的部分，企业经同级财政部门核准列入成本，行政事业单位从正常经费中列支。

第三章基本医疗保险个人账户

第十三条医疗保险经办机构为每个参保人员建立个人账户。个人账户基金按下列办法按月划入。

（一）职工以本人缴费工资为基数，按本人缴费工资的3％（含个人缴纳的2％）划入，退休（职）人员按本人退休费的4％划入。退休费低于当地平均退休费的按平均退休费的4％划入。

（二）划入个人账户的数额，每年年初一次性核定，年度内不变。每月按用人单位缴费入帐时间，适时计入。

第十四条医疗保险经办机构为每个参保职工制发ic卡，ic卡记录个人账户的收入及支出情况。可以从个人账户支付的费用包括：

（一）定点医疗机构门诊医疗费；

（二）定点药店购药费；

（三）“120”院前急救费；

（四）住院医疗费统筹基金起付标准一下的医疗费；

（五）住院医疗费按规定由参保人个人自付部分的医疗费。

第十五条个人账户基金归参保职工个人所有。个人帐户支付医疗费实行即时支付方法，年度内发生的医疗费（购药费）个人账户不足支付时，由个人现金垫付，不能从下年度个人账户中支付。

第十六条下列情况之一者，个人帐户可以转移和继承：

（一）参保人员因入学、参军、调动等原因调离本统筹地区的，本人可凭相关证明办理保险关系注销、转移手续，收回ic卡。调入地实行基本医疗保险制度的，个人账户资金随同转移；调入地未实行基本医疗保险制度，本人凭调入地劳动保障部门证明或其他有效证明办理注销手续，个人账户资金退还本人。

（二）参保人在统筹地区内单位间调动的，调出调入单位凭调动证明办理变更手续，个人账户可以继续使用。

（三）参保人死亡的，个人账户存储额一次性退给合法既承人。

（四）参保人与用人单位因劳动合同的解除与终止、辞退、辞职、除名、开除、劳改、自动离职等原因终止劳动关系，应由用人单位办理终保手续，个人账户存储额可延续使用；重新就业的，由就业的用人单位办理续保手续。

（五）原参加市直机关、事业单位医疗保险人员个人账户结余的部分，由各用人单位结转到医疗保险经办机构公务员医疗补助专用账户，个人账户结余额可继续使用

第十七条长期居住外地人员（指参保职工在外地工作、参保退休人员户口迁出当地和在外地居住一年以上的）异地就医，个人账户存储额可在年末支付给本人。由所在单位凭相关手续到医疗保险经办机构统一办理。

第十八条参保人员“120”院前急救所发生的医疗费用，先由个人垫付。诊疗结束后凭收据及ic卡到市医疗保险经办机构结算。

第四章基本医疗保险待遇

第十九条参加基本医疗保险人员发生《基本医疗保险病种目录》范围内（含单病种）疾病住院的医疗费，主要由统筹基金支付。病种目录之外的疾病需收治住院的，须向医疗保险经办机构申报，经批准后，方可从统筹基金支付医疗费。

第二十条参保人员年度内发生住院医疗费（含两次及两次以上住院）统筹基金累计最高支付限额为2万元。超过2万以上的部分按《锦州市城镇职工补充医疗保险暂行办法》执行。

第二十一条参保人员年度内两次及两次以上住院的，起付标准按同等级医院50％计算。在市内转诊转院时，转入高等级医院的，按转入医院标准执行，补齐差额部分；转入低等级医院的，起付标准不另计算，亦不予退还差额部分。

第二十二条参保人员住院时，定点医疗机构可向患者收1000元一下（含1000元）住院押金。住院押金不足时可再次收取。每次收取押金不超过1000元。

第五章转诊转院

第二十三条首诊定点医疗机构符合下列情况可转诊转院。

（一）院内、院外会诊不能确诊或治疗的疾病；

（二）本院无条件开展治疗的疾病；

（三）危、急、重病人有必要转院抢救的疾病；

（四）甲类传染病、精神病、肺结核等需专科医院治疗的疾病。

第二十四条转诊、转院前实行会诊制度。经会诊确认需市内转院的，须在收治住院3－7个工作日内由主治医师填写《基本医疗保险市内转诊转院意见书》科主任签署意见，院医疗保险管理办公室同意，由主管院长审核并报市医疗保险经办机构批准。转入医院凭《意见书》接诊。诊治《病种标准》内疾病的，转出医院按该病种未愈标准结算医疗费用；诊治《病种目录》内疾病的，按医疗保险经办机构审核的费用结算。转入医院医疗费用的结算按相关规定执行。

第五十九条定点医疗机构、药店不执行基本医疗保险有关规定，医疗保险经办机构除拒付发生的医疗费（药费）外，并报劳动保障行政部门按有关规定给予处罚；造成基金损失的，追回损失，给予处罚，直至取消其定点资格，并建议其主管部门对直接负责的主管人员和直接责任人追究行政责任。

第六十条医务人员违反基本医疗保险有关规定，给予批评教育，追回所造成的损失，直至取消其基本医疗保险服务资格，并告之卫生行政部门，按有关规定予以处理。

第六十一条医疗保险经办机构工作人员滥用职权，徇私舞弊的，由上级主管部门给予批评教育和行政处分，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。