《医疗保险基金运行风险的思考》

医疗保险基金运行风险的思考

医疗保险基金是广大参保职工的“救命钱”，是医疗保险制度赖以存在和不断发展的基础。我国医疗保险制度经过10年的改革实践，取得了阶段性成果，广大人民群众的基本医疗待遇得到很好保障，人民健康水平不断提高。但随着改革的不断深入，医疗保险基金运行风险日渐凸现，如何既保证参保员医疗待遇，又确保基金运营安全，已成为当前医疗保险制度发展一个亟待解决的重要课题。

一、医疗保险基金运行的主要风险

1、基金征缴工作力度不够。一是由于政策缺乏强制性，目前部分个体、私营单位出于个人利益，不给职工办理医疗保险。二是个别参保单位有选择性投保，为单位领导及管理人员参保，单位员工不予参加，有的甚至将有病的亲朋好友挂靠参保；三是个别参保单位故意虚报、瞒报、故意压低缴费基数，甚至恶意拖欠医疗保险费；

2、参保人员结构失衡。一是目前参保单位中困难企业数量较多，这些困难企业退休人员所占比例大，多数退休人员年龄大，患病住院率高，使用统筹基金数额大；二是一些困难企业职工参加医疗保险前医疗待遇没有保障，个人看不起病，一些职工身患疾病多年得不到很好治疗，一旦有了医疗保险待遇就集中就医，过多消费医疗资源，导致了就医住院人数和统筹基金支出的增加；三是随着退休人员不断增多和退休金的逐年增长，而个人帐户划入比例不变，导致退休人员个人帐户资金划入数额不断增加，占用了一部分统筹基金，在一定程度上降低了统筹基金的积累水平，而且这种影响会越来越大。

3、医疗费用逐年攀升。一是随着医疗保险覆盖面的逐年扩大，参保患者的绝对数必然增加。二是实施基本医疗保险制度已有10年时间，参保职工对医疗保险有关政策的了解越来越多，并随着人民生活水平和生存质量的提高，使参保职工的医疗需求不断扩大。三是我国逐步进入人口老龄化社会，老年患者数量增加，病情较重，疾病叠性化速度增快，老年群体医保费用支出系数严重倒挂。四是由于多种因素，导致一些疾病自然发病率增加。

4、医患行为不规范。一是个别定点医疗机构为了自身的经济利益，在为参保人提供医疗服务时，违反协议管理的有关规定，不能做到“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药”；二是参保职工与定点医疗机构联合，通过多做大型医疗设备检查、将医保目录外药品与目录内药品进行窜换等，套取医疗保险统筹基金；三是随着参保人数的增多，一些特殊疾病如透析、肿瘤患者等不仅数量上的逐步增加，而且由于一些医疗新技术、特效药品等的使用等使得其生存期延长，导致每一个患者平均医疗费逐年增加。

5、工作机制不健全。一是企业改革改制加大了医保基金运行风险。这部分企业由于历史原因，在职人员经改制分流，人员大幅度减少，而退休人员和和接近退休人员作为包袱和负担转嫁给医保部门，政府对改制企业部分退休人员缴费标准在政策上还给予照顾，减少了统筹基金收入总量。虽然尚能一次性收取一定的保费，但远不能弥补这部分人员就医的支出；二是由于医保经办机构受人力、物力、财力等限制，劳动保障部门和医疗保险经办部门对定点医疗机构的监管力度不够，造成基金流失。

4、完善政策体系，规避基金运行风险。在坚持整体医疗保障制度体系建设统一性、规范性的基础上，遵循医疗保障制度建设的基本原则、运行机制，适应不同人群的需要，建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式。对改革改制企业做到应收尽收、应提尽提、应补尽补；尽快建立功能齐备、结构合理的多层次医疗保障体系，明晰基金保值增值政策和基金的监管措施。通过政策的完善与措施的调整来增加基金的有效供应，扩大总量，平抑基金运行风险。

5、强化监督管理，确保医疗保险基金合理支出。根据定点医疗机构特点，逐步建立信用等级制度，对协议执行不好、管理工作不到位的、信用等级差的，要从严进行审核监督，问题特别严重的要取消其定点资格。完善费用结算办法，经办机构要做好医疗保险相关数据的累积和分析，建立以总额控制为主体，按项目付费、服务单元付费、平均定额付费、病种付费等多种方式相结合的支付体系，逐步实现由单一制向复合制发展的结算模式。加大管理监督力度，规范医疗服务行为，重点查处挂床住院、分解住院、冒名住院等严重违规行为，依据有关规定坚决给予相应的处理。

6、强化基金管理，健全预警机制。在坚持收支两条线，完善内部控制制度和预决算制度基础上，特别是要进一步健全基金运行的预警机制。不仅要时刻掌握、控制基金收缴和支付等现时基础情况，更需要建立从宏观角度监测、分析研究整个基金的运行趋势，及时发现并预测影响基金收支平衡的异常变动情况。科学合理确定临界预警指标，月基金征缴率，设置医疗保险基金收入与支出的警戒线，密切观察基金收支的动态变化。及时分析研究和适时调控基本医疗保险费征缴与费用结算支付情况，及时测算数据，化解可能出现的基金风险，确保基金运营安全。