医保局长在2022年XX市医保基金监管暨打击欺诈骗保专项整治工作电视电话会议上的讲话
3月31日，国家医保局、公安部、国家卫生健康委在北京联合召开2022年全国打击欺诈骗保专项整治行动电视电话会议。按照国家统一部署，今天，我们召开全市医保基金监管暨打击欺诈骗保专项整治工作会议，总结我市2021年整治工作情况，研究部署2022年工作任务，市政府对这项工作高度重视，国雄副市长百忙之中参加今天会议，待会还要作重要讲话，请大家要抓好贯彻落实。根据会议安排，我先讲三点意见。
一、2021年我市医保基金监管和打击欺诈骗保工作取得新成效
2021年，在市委市政府的正确领导和高度重视下，在市公安、卫健等部门的团结协作下，我市全面贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作各项部署要求，始终把维护基金安全作为首要政治任务，聚合力、强监管、查案件、建机制，较好地发挥了打击欺诈骗保各成员单位的积极作用，有效遏制了定点医药机构不合理费用的支出，保障了医保基金安全平稳运行。
（一）基金监管合力进一步增强。一是建立联合工作机制。由市医保局牵头，与市公安局、市卫健局成立了打击欺诈骗保联合工作专班，建立联合执法工作机制，通过数据共享、案件通报、联合督查、定期会商等，严肃查处医保领域违法违规违纪行为，提升执法震慑力。二是提升基金监管能力。一方面是执法力量得到进一步加强。市医保局组建了执法科，加强了执法力量。另一方面是监管合力得到进一步加强。从人大、政协、医疗机构、新闻媒体等部门选聘了21名医疗保障社会监督员，同时组建医疗保险基金监管联合办公室，初步形成了政府主导、社会共治、群众参与的良好局面。三是树立基金监管品牌。我市20**年5月开始承接国家医保基金监管方式创新试点任务，作为全国19个“基金监管方式创新试点”城市之一和我省唯一入选此项试点的城市。经过两年的探索和实践，逐步打造了医保基金监管理论支撑“xx智库”、基金智能审核“xx规则”、第三方支付评审服务“xx品牌”、基金监管“xx力量”、医保智能监管“xx样板”等“五大亮点”，并于去年7月顺利通过国家医保局终期考核验收，被评为“优秀”等次。
（二）基金监管体系进一步完善。一是探索建立严密有力的医保基金监管机制。出台《xx市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》《xx市医疗保障定点医疗机构医保医师管理制度》《xx市医保基金第三方支付评审服务规程》《xx市基本医疗保险社会监督员制度》《xx市医疗保障第三方服务绩效评价制度》等19个文件制度，初步形成医保基金监管制度体系，做到有规可依、有章可循。二是营造打击欺诈骗保的良好氛围。医保局组建以来连续三年持续开展打击欺诈骗保宣传月活动，利用网络、报刊、电视广播等媒体加强宣传的广度和热度，特别是大力宣传《医疗保障基金使用监管条例》，同时积极主动接受监督，做好与新闻媒体沟通，加强舆情引导，对欺诈骗保行为形成强大舆论攻势、监督氛围。最近，针对新闻媒体曝光的xx市xx医院违规骗取医保基金问题，第一时间成立以xx市有关领导为组长，医保、公安、卫健等多部门组成的联合调查组，全面深入开展调查，及时回应媒体关切，并对涉及的违规费用责令退回和处罚，依法依规从快从严处置，以实际行动取信于民，解除社会疑虑。三是开展警示教育。加大典型案例曝光力度，主动通报工作进展，强化警示教育，全年公开曝光25起打击欺诈骗保典型案例，引导广大群众、定点医药机构等学法、知法、守法，共同维护医保基金安全。
（三）打击欺诈骗保高压态势进一步巩固。一是推进日常监管全覆盖。综合运用经办稽核、日常巡查、专项检查、重点检查等方式，实现经办机构、定点医药机构、参保人监管全覆盖。全年共检查定点医药机构xxxx家次，其中定点医疗机构xxx家次，定点药店xxxx家次，共发现违规问题线索xxx条次，涉及违规金额x.x1亿元，行政罚款xx.1万元；约谈定点医药机构xx家，通报批评2家，限期整改115家，行政处罚6家，移交纪检监察机关3家；处理违法违规参保人9人，涉及违规医保金额xx.xx万元，均已移交司法机关。二是开展专项检查。先后开展“清零行动”和打击“三假”专项行动，对20**年全市各地医保部门组建至20**年12月底发现的基金监管存量问题进行集中清理，共处理定点医药机构xx家，涉及违规金额7xx.xx万元，处理违法违规参保人4人，涉及违规医保基金11万元；查处存在“假病人、假病情、假票据”情况的医疗机构3家，行政罚款32.8万元。追回往年多拨、流失、挪用基金xxx.x万元，并约谈属地医保部门，将挪用医保基金问题移交纪检部门处理。三是开展飞行检查。在开展监督检查全覆盖、“三假”专项整治、“清零行动”基础上，2021年10月在省医保局领导下，对我市上一年度基金支付排名前3位的定点医疗机构开展飞行交叉检查，发现并追回违规基金xxxx万元，进一步增强了监督检查的示范效应和震慑作用。
二、清醒认识医保基金监管和打击欺诈骗保工作面临的新挑战
我市两级医疗保障部门成立三年以来，基金监管工作从被动应付到主动进攻，高压态势不断巩固；从单打独斗到众志成城，监管合力不断形成；从单一手段到多措并举，监管方式不断丰富；从初建磨合到日趋成熟，监管队伍不断壮大；从分散粗放到初成体系，制度笼子不断扎牢。但基金监管总体形势依然严峻，基金“跑冒滴漏”现象还非常普遍，恶性骗保案件仍然屡禁不绝，监管责任还未完全压实，我市医保基金监管工作面临新挑战。
一是医保基金业务链长、风险点多。从政策制定、服务经办、信息化管理到基金收支，每个环节都可能造成医保基金流失，必须进一步强化全过程、全方位的监督。
此处内容需要权限查看
会员免费查看（三）强化监管方式手段，不断织密基金防护网。一是建立医保信用评价制度。有计划有重点地开展医保工作人员和医保医师的培训，开展诚信体系建设，引导监管对象的自我监督、互相监督、社会监督，公.文思.享.文.库出.品，形成守信激励、失信惩戒的良性机制。二是打造专业化监管队伍。推动各县（市、区）组建执法队伍，实现医保管理由一般化向专业化转变。鼓励各县（市、区）探索加强医保管理队伍，特别是社会监管力量建设，形成比较完备的医保管理体系。三是加快推进医保信息化建设。推进医保智能监管子系统拓展应用，不断丰富和完善智能监管知识库和规则库，利用大数据分析总结违法违规行为的规律和特点，提升精准执法水平。
（四）加大宣传力度，提升舆论引导水平。一是加强正面引导。以宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》为重点开展集中宣传月活动，深入解读和系统宣传基金监管相关法律法规和政策规定。全面提升全民法治医保、诚信医保意识。二是加强警示教育。加大对违法违规行为、欺诈骗保案例的曝光力度，深入开展以案促教、以案促改、以案促建活动，促使医疗领域工作人员从身边的“活教材”中汲取教训，达到查处一案、警示一片、规范一方的效果。三是加强行业自律。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、信息安全等内部管理机制，履行行业自律，自觉接受医保监管和社会监督。医院、医师要当好医保基金安全的守门人。
同志们，党中央、国务院高度重视医保基金安全。新形势新要求，我们要牢记使命，敢于亮剑，勇于担当，始终保持高压态势，强化协调联动，加强统筹指导，全面压实责任，以“零容忍”的态度，把打击欺诈骗保工作不断引向深入，切实管好百姓“救命钱”，以实实在在的工作成效推动我市医疗保障事业健康发展。