某县药品安全公众满意度调查问卷
1、您的所在地属于哪个乡镇。
a.xxb.xxc.xxd.xxe.xxf.xx
g.xxxh.xxj.xxxk.xxxl.xxxxs.xxx
2、您的文化程度是：
a.高中及以下b.大中专学历c.研究生及以上
3、您的职业是：
a.党政机关/社会团体、事业单位工作人员b.企业员工
c.自由职业者和个体商户d.其它（请说明）
药品安全调查：
1、现药品供应渠道较多，您通过何渠道购买药品。（可多选）
a.大中型医院b.社区卫生服务站/乡镇卫生院、村卫生室
c.个体诊所d.零售药店e.其他
2、您及您的家人选购药品时，判断药品安全的依据是什么。（可多选）
a.医生指导b.广告宣传c.药店服务人员推荐
d.药品使用说明书e.品牌知名度f.其他
3、您知道市场上销售的正规药品必须是国药准字号吗。（单选）
a.知道b.不知道
c.不清楚
4、您对目前本地的药品质量状况放心吗。（单选）
a.放心b.一般
c.不放心d.不关心
5、您对当地政府的药品安全监管工作满意吗。（单选）
a.满意b.基本满意
d.不太满意e.不满意
6、您认为当地政府打击药品制假售假的力度如何。（单选）
a.很有力度b.一般
c.没有力度f.不了解
7.您认为目前媒体发布的药品广告虚假现象是否普遍。（单选）
a.比较普遍b.一般
c.比较少d.极少
8.您认为您的安全用药、合理用药知识的掌握程度属于以下哪种情况。（单选）
a.比较丰富b.一般
c.掌握极少d.不掌握
9、您对药品安全问题的认识主要来源是什么。（可多选）
a.亲身经历b.杂志、报刊的报道c.电视、广播的报道
d.互联网e.听别人说的f.查阅专业书籍g.其他
10、政府部门加强药品安全管理，您认为最需要加强哪些方面的工作。（限选3项）（
a.加强药品质量监管，加大对制售假劣药品行为的查处力度
b.企业规范生产经营行为，提高诚信意识，强化企业社会责任
c.提高违法企业、违法行为的曝光度
d.提高监管技术、检测手段（从源头把好药品安全关）
e.完善药品安全应急反应管理体系
e.加强药品安全宣传教育，提高全社会药品法律法规意识
非常感谢您对我们调查的配合。祝您生活愉快。
1）
第二篇：药品“三统一”公众满意度调查问卷药品“三统一”公众满意度调查问卷
姓名：
1.在日常生活中，您关注药品“三统一”的相关政策吗。非常关注关注不关注
2.您对目前国家批准的药品信任程度如何。
非常信任信任不信任
3.您及您的家人在选购药品时，依据是什么。（可多选）医生或执业药师指导电视广播广告
网络、报刊、杂志介绍药店服务人员介绍
自己看说明书别人推荐其他方式
4.您是否知道本地药品“三统一”的投诉电话或部门或其他方式。
知道不知道
5.本地电台、电视台、报纸等媒体是否经常有关于药品“三统一”的宣传报道。
有没有不知道
6.您在本市（县）买到过期或失效的药品。
经常偶尔从未
7.您对目前本地的药品“三统一”状况满意吗。
满意较满意基本满意不太满意
不满意不了解
8.您认为药品实行三统一以来较往年有明显的改观吗。
明显改善有所改善差不多有点变差差的多不了解
9.您对当地政府的药品“三统一”安全监管工作满意吗。满意较满意基本满意不太满意
不满意不了解
10.您认为当地政府打击药品违法犯罪行为的力度如何。很有力度力度较大一般力度较小没有力度不了解
11.您对当地政府在药品安全方面的宣传教育工作满意吗。满意较满意基本满意不太满意
不满意不了解
12.您是否知道零售药店应该设置非药品专售区。
知道不知道
13.您或亲人朋友是否有过被药品、医疗器械、保健用品、保健食品等产品的违法宣传误导消费。
有没有不知道
14.您是否知道药品与保健用品、保健食品、消毒产品等之间的差别吗。
知道知道不多不知道
15.您对政府进一步加强药品“三统一”管理提高药品安全感是否有信心。
有信心较有信心信心不大没有信心
第三篇：生态环保公众满意度调查问卷生态环保公众满意度调查问卷
为了保证问卷信息的真实性，请提供以下基本信息（打“√”），以便对问卷的发放工作进行抽样核实：
您的性别：□男□女
您的年龄：□25－30岁□31－35岁□36-40岁□40岁以上
您的学历：□初中□高中（中专）□大专□本科及本科以上
您是：□本地居民□外地户籍在本镇工作□外地人临时来本镇
您的职业：□机关、事业单位工作人员□企业职员□军人或警察□进城务工人员□自由职业者□其它
1、您知道我镇在开展生态镇、生态村等创建吗。
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会员免费查看a.□满意b.□基本满意c.□不满意d.□不了解
（十二）您对本地区解决义务教育阶段择校问题，规范办学行为方面的评价是：
a.□满意b.□基本满意c.□不满意d.□不了解