《医院医疗事故鉴定申请书》

医院医疗事故鉴定申请书

申请人：xx，女，xx年xx月xx日出生，汉族，住址：xx，身份证号：xx。

法定代理人：xx（申请人之父），男，xx年xx月xx日出生，汉族，现住址xx，身份证号：xx。

法定代理人：xx（申请人之母），女，xx年xx月xx日出生，汉族，现住址xx，身份证号：xx。

被申请人：xx第二医院，法定代表人：xx，地址：xx申请事项：

1.对申请人在被申请人处出生时因被申请人违规使用器械造成的头部血肿引起的新生儿缺氧缺血性脑病头颅血肿新生肺炎等造成人身损害做出正确的医疗事故鉴定。

2.相关鉴定费用以及医疗费用等由被申请人承担。事实与理由：

xx年xx月x日，产妇xx（申请人之母）入院被申请人处妇产科。入院前曾在被申请人处多次检查均显示一切良好，入院后进行产前检查情况也良好。xx月xx日，产妇xx被推入产房；xx月xx日上午xx分孩子出生（即申请人）。刚出生，在被申请人处评分10分。

xx月xx日上午，申请人之父带申请人去打防疫针，才发现申请人头部有一巨大肿块并带有血丝，全身皮肤褶皱脱水等。后申请人被转入新1生儿科门诊治疗，当时被申请人处诊断结果为头皮血肿、头部蛛网膜下腔出血、x败血症等。

因被申请人在产妇出生时违规使用器械，以及被申请人医务人员操作不当才引起申请人以上的病症，且申请人在被申请人处进行后续治疗过程中，被申请人存在失诊、误诊行为等，导致申请人及申请人父母在人身以及精神方面造成巨大伤害。

综上，为维护申请人的合法权益，特向贵处申请医疗鉴定机构做出正确的认定。此致

敬礼

xx医疗事故鉴定中心

申请人：

法定代理人：

xx年xx月xx日

第二篇：医疗事故鉴定申请书医疗事故鉴定申请书

申请人：张金强，男，生于1981年9月9日，汉族，初中文化，身份证号：420281198109091270，现年33岁，系湖北省大治市保安镇黄海村渡口张弯村9号。

现住安顺市开发区罗家园南马学校边，电话：18690785804

申请事项及理由：

申请人在2014年6月22日下午3点40分左右不慎从4米多高的脚手架上倒下来，当时被送往安顺市人民医院拍片，诊断为：左桡骨远端骨折，6月23日早上，申请人的妻子（陈盛男）和金鼎广告公司负责人曹声杰（电话：15808530860）拿着申请人在安顺市人民医院拍的片子和诊断书到安顺市吴啟超骨科医院给吴啟超院长看，吴啟超院长看完了拍片和诊断书后说：没有问题，这种骨折情况可以包医好，于是当天下午2点过钟我妻子（陈盛男）和曹声杰、广告公司的一名男驾驶员及申请人的父亲（陈传举）等4人把我送往吴啟超骨科医院正式进行治疗，在治疗的过程中，输了七天液，在入院大概一星期左右，吴啟超院长进行了第一次复位手术，在复位手术的当天吴院长也进行x光片的拍射，他说，复位已经复好了，申请人只听吴啟超说但也没有得到拍片的结果及x光片，然后我又接着住在吴啟超

第三篇：医疗事故鉴定申请书医疗事故鉴定申请书

医疗事故鉴定申请书怎么写。要准备些什么资料提交。xiexiebang.com提供给你一些参考。

一、医疗事故鉴定申请书

申请人。姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人。单位名称（要写全称），地址，联系电话。

法定代表人（负责人）。姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）

此致

×××卫生局

申请人：×××

××年××月××日

附。证据材料____。

二、要提交的材料

当事人和医院向医疗事故技术鉴定工作的医学会提供所需的材料：

申请人：被申请人：。法定代表人：。申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定，医疗事故鉴定申请书。事实和理由申请人于xx年年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：

1、早产极低体重儿，

2、新生儿肺透明膜玻鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（唿吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其唿吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行唿吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂xx市人民医院唿吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至xx市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用唿吸机治疗，鉴定材料《医疗事故鉴定申请书》。被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与唿吸机配合，没有唿吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有唿吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。婴儿到xx市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用唿吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。此致xx市卫生局申请人：。。