《突发疫情防控下分级诊疗制度研究》

突发疫情防控下分级诊疗制度研究

关键词：突发疫情；防控；分级诊疗；制度

我国自２００９年开始推进的“新医改”具有丰富的内容。其中，“分级诊疗”因其全面涉及整个医疗资源的配置格局和效应，直接关切到众多主体的利益，深刻影响民众看病就医的可及性、公平性与效率，具有“牵一发而动全身”的特点，而被认为是新医改的核心内容，从推行之初便被寄予厚望并受到广泛讨论［１］。近年来，作为实施医疗服务供给侧改革的制度安排，全国各地有关分级诊疗的实践探索方兴未艾，由此带给医疗服务供给模式以巨大而深刻的变化。随着健康中国战略的实施，分级诊疗也在慢性疾病诊疗、社区或居家养老康复，以及覆盖社会成员生命周期的健康保健实践中发挥着重要作用［２］。突发疫情防控背景下分级诊疗制度研究也逐渐成为热点问题。

一、分级诊疗应对突发疫情防控的现状

（一）分级诊疗的理论内涵。医疗资源作为高度稀缺的社会资源，却被患者无限需求。但由于市场机制调节失灵，大量优质医疗资源呈现“趋利式”聚集，部分患者无法顺利获得优质医疗资源。作为准共物品，医疗资源的供给必须保证其公平性，因此在市场价格调节机制失灵的情况下，政府有责任实施行政手段进行干预。分级诊疗正是作为解决这一问题的重要对策和工具被提出。具体而言，可以从两个层面来认识分级诊疗：从实质内涵来看，分级诊疗是一种医疗服务市场供求有序、资源合理配置的“理想状态”。在这种状态中，医疗卫生体系能够合理高效运行，形成一种不同级别不同类型的医疗机构，承担不同难易程度的疾病诊疗工作，医疗服务信息无障碍流动，患者按需求就诊的诊疗格局。从实施机制来看，分级诊疗是明“分”实“合”。“分”体现在对疾病轻重缓急程度的分类、不同医疗机构职能的分工以及患者诊疗的分流；“合”包含两个层次，一是内容的整合，包括人才、技术、服务、基础设施等资源的整合，二是结构的整合，包括区域整合、产业链整合和医疗机构间协作模式的整合。

（二）我国分级诊疗制度与。在突发疫情防控中的应用我国分级诊疗始于２０世纪８０年代。基于城乡二元化资源分布特点，在城市建立的三级诊疗体系标志着分级诊疗雏形初现。改革开放后，市场机制被引入，大型医院迅速扩张并对基层医疗机构形成强烈的挤出效应，为改变医疗资源分布的“倒金字塔”这一不平衡状态，国家先后出台了一系列相关政策推动了分级诊疗的成熟。２００６年，我国首次提出建立分级医疗和双向转诊制度，并开展了社区首诊的试点，随后系列关于试点的意见中鼓励医疗资源整合、倡导一般医疗下沉到基层，实现社区首诊。２０１５年，为进一步深化医疗卫生改革，国务院发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确分级诊疗的制度内涵、基本原则和发展目标，提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”基本方略，宣告了分级诊疗制度体系在中国正式建立并开始运作［３］。新中国成立至今，我国突发过几起危害人民生命健康并影响经济社会发展的疫情，如“非典”、“甲型Ｈ１Ｎ１流感”、“Ｈ７Ｎ９型禽流感”、“新型冠状病毒肺炎”等，这些突发疫情多表现为未知的烈性传染病，并具有突然性、复杂性、破坏性和不可预测性的共同特点。疫情防控关系到人民生命安全和社会稳定，需要及时甄别、科学处理，实现有效管控［４］。我国于２０１５年正式建立分级诊疗制度体系，虽然制度正式建立之前在应对突发疫情防控案例中多多少少体现过分级诊疗的思想，但将分级诊疗制度较为成熟地应用于突发疫情防控的案例当２０１９年末突发的“新型冠状病毒肺炎”疫情防控莫属。２０１９年１２月，我国湖北武汉陆续发现２０１９新型冠状病毒（２０１９－ｎＣｏＶ）感染的肺炎患者。随着疫情的蔓延和感染例数的增加，国家卫生健康委员会将其纳入乙类传染病，采取甲类传染病的预防、控制措施［５］。疫情防控中，基层医疗机构发挥了极为重要的作用，全国范围内４００多万的基层医疗卫生机构医务人员全出动、齐上阵，通过社区初筛，确诊再转诊，极大地缓解了大型医院所面临的压力，提升了整体的工作效率。同时，疫情防控期间各级医院通过互联网实现预约挂号以及互联网医疗等，既可以将有限的医疗资源倾斜于疫情防控，又可以减少患者在医院的等待时间和交叉感染的风险。分级诊疗制度在突发疫情防控中的应用虽然颇有成效，但由于突发疫情的未知性，应用中也暴露出一些问题，探讨突发疫情防控下分级诊疗制度暴露的问题以及相应的解决对策，不仅可以为突发疫情防控提供经验借鉴，也为分级诊疗制度的发展完善带来新的思路。

二、突发疫情防控下分级诊疗制度暴露的问题

我国分级诊疗制度的框架体系主要分为四个层次。基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动。这四个层次贯穿于我国分级诊疗所有推进方式之中，在实践过程中紧紧围绕以上四个层次的总体思路和基本原则，可最大程度的改善医疗服务供给的可及性。突发疫情出现后会导致患者对医疗资源的需求呈爆发式增长，此时医疗服务供给可及显得尤为关键，然而分级诊疗制度应用于突发疫情防控后，并没有最大限度地改善医疗服务供给可及，由此暴露出了分级诊疗制度的部分问题。

（一）基层首诊难堪重任。基层首诊作为分级诊疗制度的基础，秉承群众自愿、政府引导的原则，鼓励并逐步规范患者首先到基层医疗机构就医诊疗，如果疾病超出了基层医疗机构的就诊能力，基层医疗机构需为患者提供转诊服务。突发疫情后，患者人数呈爆发式增长，在社会依旧按部就班的就医环境下，由于基层医疗机构人才存量不足、质量不高，对突发疫情的防治并没有相关经验以及研究，难以确保首诊的准确性，同时由于众多患者的就近就医，基层医疗机构人员工作强度变大、体力和精力的严重耗损导致工作积极性差。基层医疗机构人才和人员的不足共同造成了基层医疗机构服务能力低下的局面，基层首诊难堪重任。

（二）落实双向转诊的制度安排。首先，必须建立双向转诊信息化共享平台，如香港的医院与门诊按照其所在区域被划分成了７个医院网络，由医院管理局统一负责以此实现信息化管理，用同样的条件聘用医生并制定统一的员工薪酬等［８］。由于有了双向转诊的信息化共享平台，就能实现双向转诊上下畅通，尤其是在应对突发疫情防控过程中，可大大节约医疗资源，提高患者就医效率。其次，还要解决“上转容易下转难”这一问题。目前我国现在双向转诊的模式主要有三种：“托管模式”“院办院管模式”“协议合作模式”，但这三种模式都各有一些缺陷，只有综合并优化这些模式，发展为一种新的多元化协同合作模式，才是发展“双向转诊”就医制度的最佳选择。此外还要加大政府投入，以确保制度安排能够按部就班地进行。

（三）发展远程医疗和在线诊疗。发展远程医疗和在线诊疗是落实分级诊疗制度的技术保障，同时也是确保在突发疫情防控期间其他患者急慢分治的重要途径［９］。通过建立区域性医疗卫生信息平台、远程会诊和辅助诊断平台、医疗信息共享服务平台等多种信息化网络平台，可以推进远程医疗服务、网上预约诊疗、健康管理等服务功能，探索“基层检查、上级诊断”的有效模式，这样既能避免疫情防控期间其他患者就医时容易造成交叉感染，又能保证慢性病患者有药可用有病可医。同时，将公立医院互联网建设与基层医疗机构互联网建设相结合，这样既可避免互联网医疗成为医院与社区竞争的利器，又能实现首诊在基层医疗机构，转诊会诊在互联网。

（四）及时配套相关法律。在公共卫生领域，我国已经有了良好的法律基础，但是在医疗领域，却几乎没有全国性的立法加以保障，而分级诊疗制度的遵循更是没有充分的法律依据—政策性的约束并不能达到理想的效果［１０］。为确保分级诊疗制度中上下联动得到保障，我们既需要在基层医疗机构制定周密详尽的刚性法律规定，又需要通过法律精密的制度设计来保证双向转诊的有效运行。此外，从新加坡和我国台湾地区的医改经验来看，医保政策是推进分级诊疗的有效杠杆。将政策上升为法律而发挥其强制性的医保作用，为分级诊疗制度的落实在法律层面提供强有力的后盾支持。最后，分级诊疗制度的完善还需要民众法治意识的不断提升，响应号召，积极主动配合，逐步转变就医观念。只有各方共同努力，才能发挥分级诊疗最大的制度优势，解决人民群众“看病难、看病贵”的问题。