《广东省医院评审标准与评价细则(三级综合医院)》

广东省医院评审标准与评价细则(三级综合医院)

广东省医院等级评审一票否决条款

否决条款内容1、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；

2、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；检查结果有□无□有□无□检查方法查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；

3、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，有□无□违规开展合作项目；

4、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定三级医院床位数标准；

5、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；

6、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；有□无□有□无□达到□未达到□查阅文件资料；查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；

7、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；有□无□8、帮扶县医院（含中心卫生院）少于2家；

9、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；完成□未完成□有□无□查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；

10、未按规定上报医院数据、资料。如全国安全合理用药监测数据、有□无□人体器官移植病例数据。

11、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。

备注。被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。

有□无□查对资料。

广东省医院评审标准与评价细则（三级综合医院）

一、医院管理（158分）项目内容评审标准1.职能科室设置：设办公室、党委办公室、医教科（处）或医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、后勤管理部门、设备科、信息科等。

分值检查方法

判定结果1.标准中所列科室齐全，每缺一科扣扣分得分扣分原因3查人事资料和职工花名册。1分。

2.科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。

2.临床科室设置：一级临床科室：急诊科、重症医学科（重症医学科（icu））、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。3

（一）二级临床科室：科内科：设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾病、内分泌等。室外科：设普外、心胸外、神经外、泌尿设外科、骨科、烧伤、整形科等。置妇产科：设妇科、产科。（10分）儿科：设儿内科、新生儿科。院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有40张以上床1.5位数和必要的医疗设备，专业诊疗水平与质量处于本省前列。

3.医技科室。设药剂科、检验科、输血科、病理科、医学影像科、理疗（可与2康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养科、超声、心功能、肺功能、电生理等。

4.其他科室。图书馆、病案统计室。查资料，现场检查和核对《医疗机构诊疗科目核定表》。一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。精神科可设咨询门诊。查资料，现场检查。每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于40张扣1分。查资料，现场检查。每缺一科扣1分。0.5查资料，现场检查。每缺一室扣0.5分。1

项目内容评审标准1.医院实际开放床位数与核定编制床位数保持一致。

2.病床数与工作人员之比例为1：

1.5-1.8，床位与护士比≥1。0.43。

3.卫技人员占全院职工总数的75-80%，护理人员占卫技人员的50%（不含非护理岗位上有护理职称的人员）4.一级科室和重点专科学科带头人、科分值1检查方法查资料，实地检查。判定结果扣分得分扣分原因超过10%扣0.5分，超过20%不得分。病床数与工作人员之比每低0.1扣24查资料。分；低0.2不得分。床护比≤0.4扣2分；≤0.38不得分。卫生技术人员比例每低一个百分点4查看人事统计报表和医院文件。分点扣0.5分。护理人员比例每低1个百分点扣1分。主任必须是主任医师；二级科室主任应

（二）是副主任医师以上（含副主任）担任。加人强重点学科建设和人才培养，有学科带力头人选拔与激励机制。资源（20分）5.卫技人员的梯队建设结构合理。一级科室、重点科室主任非主任医师3查看相关文件、证书。一科扣1分；二级科室主任非副主任医师一科扣0.5分；无学科带头人选拨和激励机制扣1分。查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。2抽查3一5个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。各类卫技人员结构比例不合理扣1分。

6.建立医师定期考核制度并落实。2查阅制度文件和医师定期考核档案。未开展扣2分。查阅相关资料。了解医院领导、职能科室7.医院领导、各职能科室负责人应定期接受相关管理知识培训。4负责人的职业化管理培训情况。每人每年参加医院管理培训不少于24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。2

项目内容评审标准分值检查方法①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②查看法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核（抽查医务人员10名）。核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。现场查看。抽查2一3个科室医务人员名单；看学历、职称，了解有无非卫生技术人员从事诊疗活动。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。判定结果扣分得分扣分原因1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章。4①无相应的制度、规范等文件扣2分，不完善扣1分。②培训率低于80%扣1分。③无督促检查执行记录扣1分。④考试考核1人不合格扣1分。⑤有较严重违法行为者，此项不得分。①《医疗机构执业许可证》过期未校验扣4分；②诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣3分；③未及时变更注册扣2分。①发现非卫生技术人员从事诊疗活动1人扣5分并立即纠正。②卫生技术人员无执业证，发现1人扣2分，如有超范围、跨地点等情况，1人扣1分。

2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医

（三）疗机构执业许可证》合法、有效，按时依校验；法人、床位数或诊疗科目等注册法事项发生变化时应及时变更。执业3.卫技人员执业资格实施严格准入管（20分）理。医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。454.医院应执行《执业医师法》、《护士管理条例》等法规，有保证医疗卫生管理法律、法规和规章实施的制度和措施，并严格执行。

5.医院每年有法律法规培训计划。每年不少于两次组织全院人员培训、考核，并有记录。

（四）1.医院有健全的科学管理体系，有一个组织构结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门应配备专职管理干部和管理（20分）负责管理。

3实地查看，查制度、措施，查执行情况。无制度和措施扣1分，未执行扣1分。4考核医院领导班子、职能处室负责人、部①少1次培训记录扣1分；分科主任和护士长（共20人），对医疗卫②考核合格率低于80%扣2分；1人生法律、法规和规章等知识的知晓情况。不及格扣1分；提供医院组织架构图与分工明确的领导班无医院组织架构图扣1分，领导班子结构不合理、分工不明确扣1分。职能科室无计划、无总结一科扣1分。4子成员名单；提供职能科室人员名单及近3年的工作计划和工作总结。3

项目内容评审标准2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。

3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。分值3检查方法判定结果①无年度计划扣1分，无中长期规划扣分得分扣分原因查年度工作规划中长期发展规划文件。扣1分。②年度计划落实不好扣1分。3查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。①查阅医院院长任期目标责任制文件。②无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。

4.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按

（四）规定程序报批。院领导把主要精力用于组医院管理工作，推进医院管理职业化进织程。机构5.建立会议制度和行政查房制度。会议和制度：院务会、党政联席会、行政办公管会、中层干部会、职工代表大会等。行理政查房制度：医疗护理质量、医疗安全（20分）隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次）6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。

7.全面推行院务公开工作。及时准确向卫生行政部门上报医院院务公开和医疗服务数据；有院务公开制度和公示栏，按规定定期公开；开展患者、职工对院务公开的满意度调查。

了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策.重要人事任免、4重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论、决策依据和表决情况。③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况。④任期目标责任制的实施情况。①无院长目标责任制扣1分。②院长从事管理时间少于三分之二扣1分。③重大事项未经集体讨论扣3分。缺1项会议制度扣1分，会议决议不2查会议记录及其落实情况。查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。落实，1项扣0.5分。行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。未成立职代会扣0.5分，未对重大事件实现民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。未按要求向卫生行政部门上报院务查相关资料：卫生行政部门的记录和卫生2统计信息资料，现场查看公示栏；查看患者、员工满意度调查表等资料。公开情况和数据扣2分，上报不及时或不准确扣1分；无院务公开制度和公示栏扣1分，未按规定进行公示扣1分；未按要求开展满意度扣1分。4

2查职代会相关资料和查医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。

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项目内容评审标准1、按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的相关规章制度，建立健全组织管理体系，全院布局、流程符合医院感染控制的要求。分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因。有医院感染管理委员会，成员要符合《医院感染管理办法》规定，每半年召开一次会议；有医院感染管理科和各科室有医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成），职责明确，制度健全；医院感染管理科配备的专兼职人员能

（四）满足开展工作的需要（每250张床位配医备1人）。院。医院应有医院感染发病率监测和报感告制度，医院感染流行、暴发的报告与染控制制度，消毒隔离制度，重点科室医管院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知识全员培训教育理制度，医院感染管理考核、考评奖惩制（55分）度，消毒药械购置、验收及管理制度，职业暴露及员工职业安全防控制度，医疗废物管理制度等。。医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验收前应经过医院感染专职人员的认定。医院重点部门手术室、icu、产房、供应室等重点部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符合要求。门诊科室设置、布局、流向合理。3查医院文件及会议记录，了解医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临床、医技各2个科室，了解感染管理小组工作落实情况。医院未建立医院感染科扣3分，资料不完备，缺一项扣1分；有1个科未建小组扣1分；人员与科室不符（主要人员变动未及时调整小组）扣0.5分。感染管理科人员配备不符合要求扣1分；少1次会议扣0.5分。4查阅文字资料，现场考核有关人员（5人）对工作制度以及报告流程熟练情况，达到少1项制度扣0.5分；1人掌握不熟100%。抽查这些制度文件的发布及落实情练扣0.5分，扣完为止。况。3查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸及院感管理部门书面意见。实地查看已建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。医院和重点部门布局、流程不符合要求1个扣1分。无院感人员认定和书面意见的扣2分。14