《医疗保险金给付申请书》

医疗保险金给付申请书

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保险单号申请人与被保险人关系

索赔类别：

□疾病医疗□住院医疗

□意外医疗

此次申请

□首次

□再次

联系地址邮编联系电话

保险金领取方式：□申请人直接领取□受托人代为领取

□银行自动转账户名帐号□□□□□□□□□□□□□□□□

疾病（住院）医疗适用

描述病征及病状

被保险人在首次就诊前该等病征已存在多久

就诊及住院的时间及医院名称

曾动手术名称

治疗经过及诊断结果

费用合计：（人民币）元

意外医疗适用

被保险人现职业

时间意外事故发生的时间及地点

地点

受伤部位及诊断结果：

意外事故经过：

费用合计：（人民币）元

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医疗保险给付申请书

被保险人是否拥有其它保险公司的医疗保险，是否发生过赔付.

如是，请填写保险公司名称，赔付金额及相关证明.

声明与授权

（1）本人声明以上陈述均为事实，并无重大遗漏.

经办人签名：

日期：

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