《外科系统三级医院自评表[推荐]》

外科系统三级医院自评表[推荐]

外科系统“三级医院”评审自查评分表评分考核项目cba3.1.1.1对门诊和住院患者的身份标识有制度，住院病历实行唯一标识管理（住院号）

3.1.2.1查对制度。诊疗活动中（标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等）身份确认的制度、方法和核对程序49。诊疗过程中至少两种身份识别方式（姓名、年龄、出生年月、病历号、床号），熟悉制度及流程（各科抽2名医生、护士），科室对督查结果要有改进措施及具体实施50

3.1.3.1科室间转接患者身份识别的制度、流程，腕带（重点病人，重点科室）主要在手术室与科室之间（应知晓）查具体落实，问病人家属。科室对督查结果要有反馈，改进措施。513.1.4.1腕带制度，查重点部门、重点环节落实情况。科室对督查结果有分析和改进措施。

3.2.1.1医务人员间有效通过制度、规范，对模糊不清、有疑问的医嘱有明确的澄清流程（查病区制度、规范、流程）52查门诊、住院病历和处方。对督查有反馈分析和改进措施。

3.2.2.1口头临时医嘱护理人员的复嘱完整确认，双人核查，及时补记。（查病区制度、流程，医生和护士对其知晓度，有对督查、分析、改进）53

3.2.3.13.6.1.13.6.2.1“危急值”或其他重要检查结果：现场演示53危急值报告制度与工作流程（抽2人对制度与流程的知晓度），接获危急值报告人员完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、报告者信息、按流程复核，复述无误后向经治医师或值班医师报告，并做好记录，医师接获后及时追踪、处理并记录（查病区流程、制度，现场资料的完整、规范、准确、报告、处置、反馈。接收报告者、处置者的复核、签名及时间。科室有总结、分析、完善制度、工作流程。医护各2人对制度、流程的知晓度，查执行率100%）61科室有对督查的反馈分析和改进措施。

3.3.1.1围手术管理制度，当日和次日手术病历各科各2份查程序（在完成各项检查、病情和风险评估、履行知情同意告知后方下手术医嘱）术前准备制度落实，有对督查的反馈分析和改进措施。543.3.2.1手术部位标识的相关制度与流程（查2科）。标记方法、颜色、实施者及患者参与有规定（查当日和次日手术每科各2人，对双侧、多重结构、多平面部位手术侧有无规范统一的标志，病人进入手术室前是否已标记手术部位，执行率100%）有对督查的反馈、分析和改进措施。553.3.3.1手术安全核对与手术风险评估制度与流程。（手术室抽查当日手术每科1～2人，核查“三步安全核查”：麻醉前三方按《手术安全核查表》依

次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容；第二步手术开始前三方共同核对患者身份、手术方式、手术部位与标记、风险预警，手术物品准备情况由手术室护士向手术医师和麻醉师报告；第三步患者离开手术室前，三方共同核对患者身份、实际手术方式、术中用药输血的核查，清点手术用物，确认标本，检查皮肤完整性，动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。查手术安全核对表、手术风险评估10份病历，执行率100%）56有上级的督查、反馈、改进措施。准备切皮前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容。56有督查反馈、分析及改进措施3.4.1.1职能部门对科室的督查、总结、反馈和改进，暗访，抽2名看在接

触不同病人时，是否洗手术或消毒，573.4.2.1手卫生：，抽查10人看六步洗手法，有督查结果的反馈、分析和改进措施。573.5.1.1麻醉药品、精神药品、放射药品、医疗用毒性药品等管理制度（抽查5人知晓度），存放、标识和贮存。职能部门的督导、检查、总结、反馈、改进措施（科室是否要有）。查科室存放、贮存、标识。583.5.1.2高浓度电解质、化学药物，存放、标识和贮存，包装相似、听似、看似、多规、多剂型药物的警示标识，职能部门督查、总结、反馈、改进，查科室是否统一警示标识。59

3.5.2.1处方、医嘱转抄、执行核对程序（护理）静脉药调配与使用操作规范，输液反应应急预案。药物不良反应的上报登记。职能部门督导总结、反馈、改进措施。

3.9.1.1医疗安全（不良）事件报告制度与流程（查病区），要有培训，抽2人查不良事件报告制度知晓度，不良事件与不良反应的区别，报告程序，要有对不良事件的分析、处理和整改措施。633.9.2.1有激励机制，而非惩罚制度，严格执行《重大医疗过失行为和医疗

事故报告制度》（要有制度和规定）3.9.3.1医院安全信息分析，定期对重大不安全事件原因分析，要有改进措施643.10.1.1患者参与医疗安全2病区健康教育、供患者选择的诊疗方案（查2病区内各2患者或亲属对诊疗方案选择）鼓励患者参与医疗安全活动。要有职能部门的检查、总结、反馈和整改措施653.10.2.1查各种知情同意实施与流程的执行情况，尤其是手术、介入、药物治疗或输液前有具体措施与流程，要有职能部门的检查、总结、反馈和整改措施654.1.1.2抽8人对质量安全管理的认识68

4.1.1.3科室质控小组（科主任、护士长、住院总、质控医师、感染监控医师和监控护士组成），科室质量与安全管理工作计划、制度的实施和落实，每月一次检查，召开会议分析，提出整改意见并在全科通报，有指标的改进和提高。要有工作记录和文字材料684.2.1.2医疗质量关键环节（危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作）的管理标准与措施符合诊疗规范与管理要求70。主管部门的定期检查、分析、反馈、改进措施4.2.2.2医疗质量管理制度，特别是14项核心制度。要有培训，检查病案、现场提问，阅读材料查14项核心制度的落实情况，查10人对核心制度的知晓度。科室每季度不少于一次对制度执行情况的检查、记录、整改意见，措施到位，效果明显。714.2.2.3技术操作规范和临床诊疗指南（科室培训资料，执行情况检查记录与整改措施）对指南及进进行补充724.2.3.1抽20人考三基（三基培训各专业，各岗位、不同层次的培训、考核，年度培训计划、时间、重点、教师。要有专人负责。培训记录、签到、试卷及成绩表。）724.2.4.1医疗风险管理方案（包括识别、评估、分析、处理和监控），管理制度、流程、预案或规范以及落实的原始记录。医疗不良事件报告制度以及报告记录。医疗风险预警制度及预警通告记录。有执行情况的检查、反馈、记录及改进措施。734.2.4.2针对患者安全目标建立相应的安全管理制度，有对员工的培训与考核（查医护人员对安全目标相关知识的知晓率）“患者安全目标”，管理制度、培训，查临床科室患者安全目标在日常工作中的落实情况，考员工安全服务意识、安全警示标示和安全服务设施。主管部门检查、分析、反馈、改进。考患者安全目标相关知识，知晓率90%4.2.4.3科室防范医疗风险培训、教育（根据本部门特点，培训计划，时间，内容，签到。包括医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案，案例分析。培训内容要知晓）查签到名单，抽医护人员对培训内容的知晓率744.2.5.2科室质量管理小组接受质量管理教育培训记录（计划、内容、签到），询问相关质量管理技能，活动记录，案例说明持续改进。医院培训抽查8人进行了解pdca754.2.6.1科室质量与安全教育培训，有记录。

4.3.1.2三新项目开展应有伦理委员会讨论审核（报告、讨论、签字、对病人的告知）77新技术新项目准入制度、管理审批程序794.3.3.1医疗技术风险预警机制，医疗技术风险处置、损害处置预案。查2人对医疗技术风险处置与损害处置预案，流程的知晓度794.3.5.1手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术资格许可授权制度，审批程序。需要授权高风险诊疗技术项目的目录，根据监管情况，定期更新，资料的动态管理4.3.5.2有诊疗技术资格许可授权考评组织，资格授权诊疗项目的考评与复评标准，申请资格授权，有复评、取降低操作权利的规定，科室授权管理完整资料（考评认定，分级管理，主管部门审批）查5份高风险手术人员的资质81

4.3.6.1技术项目完成当年资料，单项

5例。814.4.1.1临床路径与单病种质量管理委员会和指导评价小组、相关制度，科室有实施小组、工作职责、活动记录。临床路径入径率不低于50%。有临床路径文本，824.4.2.1临床路径文本、病种，入径患者应履行知情同意的相关制度与程序，有培训考核。对本岗位临床路径工作流程知晓率。至少完成在4人以上，查病历及管理日志。83有实施效果评价，修订文本，优化路径。调整病种。

4.4.4.1临床路径与单病种质量管理监测。平均住院日、诊疗效果、30日内再入院率、再手术率、并发症。查每季度的统计、分析及改进意见，查50份病历，要有持续改进844.4.5.1对病种疗效、费用及成本进行统计、分析、评估，每季度汇总分析并提出整改措施，有专人负责。及时上报。

4.5.1.1患者病情评估管理制度、操作规范与程序（包括评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式）。首次病程录及上级医师第一次查房应有病情评估，记录时间、签名者资质。要有培训。查5份病历，诊疗方案是否与病情评估的结果一致。主要是查病历，对患者的病情评估质量有提高864.5.2.1临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南。检查10份病历，临床检查、诊断、治疗、药物、植入类器械是否符合规定。要有培训，查重点病种质量持续改进，诊疗行为进一步规范，医疗质量持续改进。864.5.2.2查20份病历：临床各项检查是否有适应症（检验、腔镜检查、影像检查、功能检查、电生理、病理）。有创检查知情同意，根据检查、诊断结果对诊疗计划的调整，重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见。有对大型检查阳性率分析评价，有改进（ct、mr、dr、dsa）874.5.2.3

抗菌药物使用的相关制度。抗菌药物使用是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》，分级分线管理。三级处方权管理，874.5.2.4胃肠外营养药物应用规范有主管部门监管记录、分析、反馈、整改。

4.5.2.5激素类药物与血液制剂的使用指南或规范；病历中应有评价用药情况的记录，使用是否规范。主管部门监管反馈。884.5.2.6化疗等特殊药物的使用指南或规范，病历中规范、正确使用，对可能发生的不良反应有处置预案。主管部门监管反馈记录。894.5.3.1“三级查房”制度，科室分诊疗小组管理。治疗组长对危急症症病人应在24小时内完成查房，并提出诊疗意见。各级各类人员岗位职责及技能要求，查科室工作安排。科室要有检查，分析，体现持续改进904.5.3.2检查50份病历：首次病程录有病情评估，制定适宜的诊疗方案（检查、治疗、护理计划等）。病程录和医嘱应根据检查结果分析，调整诊疗方案，并分析原因和背景。诊疗方案及其它重大变更由高级职称负责评价与核准签字，诊疗方案及时与患者沟通，出院时做好出院指导。诊疗计划中有多种措施并落实。有科室质控小组监督管理记录。914.5.4.1会诊制度与流程：会诊医师资质与责任、时限、记录书写要求、会诊的必要性。查病历看落实，重症或疑难应多学科联合会诊。职能部门的监

管，相关科室沟通、及时性、有效性等整改。914.5.5.

4.19.7.2输血制度知晓，流程落实；输血适应症，医师向患者、近亲属或委托人说明使用血及血制品的必要性，有输血记录：包括输血原因、种类、血型、数量、过程观察，有无反应；有不同输短暂方式的选择与记录，输血治疗后病程记录有效果评价描述。手术输血者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记

录中出血量与输血理完整一致，输血量与发血量一致。临床科室每月对医师合理用血的评价，部门对临床科室的检查评价。输血管理制度的9条，控制输血感染方案，输血前的告知，输血指征明确，记录完整，237，239，2594.20.1.1科室有医院感染监控小组，兼职医院感染管理质量控制员，有小组活动记录，按期召开，有对感染管理现状分析、改进措施，查监控员职责。对主管部门检查的整改2524.20.4.1手卫生：手卫生知识掌握情况，查医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，暗访六步洗手法。有院科两级对手卫生的督查，记录、整改2594.20.5.3多重耐药菌感染查：手卫生措施、隔离医嘱及措施、无菌操作、保洁与环境消毒、抗菌药物使用。2694.20.6.1抗菌药物合理使用：考抗菌药物分级使用原则，科室培训，考一个使用原则，对科室督查的整改，前5位致病菌名称及耐药率。2634.20.6.3围手术期抗菌药物使用：10份病历，1类手术品种选择，用药时机，术后应用。对主管部门督查的改进措施，2644.27.2.1门急诊患者至少要保存患者姓名、出生日期、就诊日期、科别等。科室有对病历的检查、改进3204.27.2.2，

4.27.2.3卫生部病历书写标准门诊、急诊、住院患者病历，住院患者应有患者姓名、性别、出生日期（或年龄）、尽可能采集2代身份证号、住址，联系人、电话、住院科室。现场询问病案书写规范内容，20项单项淘汰。拒绝治疗一定要签字，自动出院也要签字，知情应为本人或法定代理人（要委托）。常规检查项目不能缺。科室自查及主管部门督查结果分析、改进。3204.27.2.4查10份病历：病历封面完整性、主要诊断准确率，三级医师签名。诊断顺序、主要诊断与主要手术，病案首页中诊断在病程、检查化验报告中支持依据，不遗漏次要诊断、手术诊断、不良反应，查科室自查记录及整改措施。3224.27.2.5查病程记录及时、完整、准确符合《病历书写规范》，三级查房的诊断思路和处理方案，查科室对病历评价及整改，主管部门的督查，现场询部职责。3224.27.2.6患者出院后3日内归档，3234.27.4.2科室定期对病历质量进行检查与评价记录。通报检查情况，反馈到责任医师，及时改进。324“三重一大”制度及相关资料：集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资，大额资金使用。应知晓