《昆明医科大学“医疗损害鉴定制度的改革与发展”论坛活动综述》

昆明医科大学“医疗损害鉴定制度的改革与发展”论坛活动综述

医药卫生问题包括两个方面：一是谁来提供医疗服务，是医药卫生事业问题；二是谁来支付医疗费用，是医疗保障问题。医疗保障制度既是社会保障体系的重要组成部分，即民众的安全网、社会的稳定器；又作为医疗费用的主要支付方，是医药卫生体系的重要组成部分，因而也是医改的重要领域之一。医疗保障的主要目标是合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求，简言之，就是“有钱看病”。这么一个看似简单的问题却是公认的“世界难题”，其主要特点和难点：一是涉及系统多，包括个人、组织、政府、社会，相互之间关系错综复杂；二是必须通过购买医疗服务才能实现保障功能，与养老保险等其他社会保险相比，增加了购买医疗服务的环节，管理服务的难度和复杂程度明显增加；三是供求关系难以测定，医学技术的发展无止境，人民对生命和健康的期望无止境，而资金的筹集有限，特别是随着老龄化进展，供求矛盾将更加突出。医疗保障与医药卫生事业直接相关、相互影

响、密不可分。医疗保障功能必须通过购买医疗服务来实现；同时，医疗保障购买服务的过程中，也将对医药卫生事业的发展起到促进作用。一方面医疗保障体系的不断健全，将为国民健康提供稳定资金来源，这些资金最终全部通过购买服务的方式转化为医疗卫生机构的收入，为医疗卫生事业发展提供稳定的资金来源；另一方面医疗保障机构作为全体参保人员利益代表，在购买医药服务的过程中，将发挥对医疗机构的监督、制约、引导作用，有利于形成外部制衡机制，规范医疗服务行为，促进医药卫生体制改革和医疗机构加强管理。

二、国际上典型的医疗保障模式

医疗保障体系是解决公众面临的疾病和意外伤害等风险的社会保障子系统。1883年德国颁布实施《疾病社会保险法》，开现代社会保障制度之先河。至今，医疗保障体系的主体制度，仍是以风险理论和大数法则为理论基础的医疗保险制度。国际上医疗保障制度大致有3种基本类型，即以英国为代表的国家卫生服务类型、以德国为代表的社会医疗保险类型、我国基本医疗保障制度的现状与发展趋势

□胡晓义

以美国为代表的商业医疗保险类型。（（一一））国家卫生服务模式国家卫生服务模式。。以英国为代表以英国为代表，，加拿加拿大大、、澳大利亚等英联邦国家主要采取这种保障方澳大利亚等英联邦国家主要采取这种保障方式式，，其基本理念是其基本理念是《《贝弗里奇报告贝弗里奇报告》》所提出的福利国所提出的福利国家理论家理论。。1948年，英国颁布《国民医疗服务法》，将国家卫生服务制度作为医疗保障制度体系的主体制度，其费用占到全国卫生保健总费用的90%以上，居民享受免费程度很高的医疗卫生服务。在卫生保健的实施及管理方面强调国家中央集权控制卫生资源的分配，采取全科医生制度，医疗服务与资金管理一体化，以社区保健作为卫生服务的重点。其优点是全面覆盖，国民就医的直接费用低廉；不足之处是效率较低，就医等待时间长，医疗服务质量不高，公众满意度低，得不到及时治疗的患者不得不选择到私立医院或国外就医。基本特点：难而不贵。（（二二））社会保险模式社会保险模式。。以德国为代表以德国为代表，，法国法国、、日日本本、、韩国等多数国家都采取这种保障方式韩国等多数国家都采取这种保障方式，，其基本其基本理念是社会成员团结互助理念是社会成员团结互助。。德国法定医疗保险覆盖了90%以上的人口，是德国医疗保险制度体系的主体制度，由雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，同时覆盖参保人员无收入家属。私人保险约覆盖10%的高收入人群。从筹资额来看，法定保险占77.4%，私人保险占8.4%，其余来自税收和个人自付。社会保险通过社会共济方式化解经济风险，能够形成稳定的资金筹集机制、费用分担机制和第三方付费的医疗服务制约机制，成为多数国家的

选择。全世界建立了医保制度的136个国家和地区中，有105个国家（地区）以社会医疗保险作为其主体的基本医疗保障制度。捷克等部分转型国家也由原来的国家卫生服务模式转变为社会保险模式。其不足是随着医疗成本上涨，保费随之持续上涨。总体特点：不难但有点贵。（（三三））商业保险模式商业保险模式。。以美国为代表以美国为代表，，美国医疗美国医疗保障制度是一个多元化的体系保障制度是一个多元化的体系，，体现自由主义理念体现自由主义理念下的制度安排下的制度安排。。美国医疗保障制度由政府计划和私人计划两部分组成。政府保障计划约覆盖25%的人群，主要是老年人、儿童和贫困人口；私人保险计划

覆盖60%的人群，主要是雇主以购买商业保险的方式为员工提供医疗保障。这样做的好处是政府承担有限责任，不足之处是由于商业保险具有强烈的营利动机，造成医疗费用昂贵。2007年美国卫生总费用占gdp的16%，人均卫生费用7290美元，为全球最高，但仍有4500万美国人没有任何医疗保障，而且人均期望寿命远低于发达国家平均值。美国模式的基本特点是：贵而不难。从上个世纪初开始，多任美国总统都曾把医疗保障作为竞选演讲中的亮点，信誓旦旦要实现全民医保，但除了罗斯福颁布了《社会保障法》，使老人、儿童有了基本保障之外，其他人都以失败告终。今年3月23日，美国总统奥巴马签署医改法案，计划今后10年投入9400亿美元，将3200万人纳入医保体系，将医保覆盖率从85%提高到95%，接近全民医保，被称为美国医保“百年梦想成真”。但该法案在形成过程中经历了严酷的政治角力和各方利益群体的缠斗，最终是奥巴马作了重大让步（比如完全放弃了“公共选择”）才勉强通过。而美国社会各界对医改法案褒贬不一，已有多个共和党执政州宣布抵制；因此，其前景尚待观察，其成败将对美国社会产生重大影响。这也提醒我们这也提醒我们：：医医疗保障具有极强的刚性特征疗保障具有极强的刚性特征，，既得利益群体一旦形既得利益群体一旦形成成，，想要改变十分困难想要改变十分困难。。国际医疗保障制度的特点和发展趋势：一是立足国情确定基本医疗保障制度。迄今为止，没有公认完美的医保制度，每种制度都有其优点，也有其局限性。各国选择医疗保障制度都是从国情出发，充分考虑各自经济发展水平、医疗资源状况、文化传统和价值取向等方面的因素，而不是简单照搬别国经验。二是单一制度难以覆盖全体人群，多采用混合模式实现医疗保障的全面覆盖，注重发挥社会各方面的积极作用。如德国以社会保险制度为主，但也有10%左右人群以商业保险解决医疗保障问题。三是共同方向是覆盖全体国民。医疗保障与经济社会发展水平密不可分，基本都是从就业人群起步，随着社会经济发展，建立相应制度和政策，逐步实现全面覆盖，并逐步对制度进行整合，形成主体省部长笔谈shengbuzhangbitan

省部长笔谈shengbuzhangbitan深化医药卫生体制改革深化医药卫生体制改革

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深化医药卫生体制改革深化医药卫生体制改革

制度和多层次保障体系。如德国1883年医疗保险制度立法后，医疗保险的总人口覆盖率从实施前的5%上升至10%，1930年约为50%，1950年约为70%，1975年90%以上的人口进行了法定健康保险登记，其余10%的人口多由私人保险或其他健康保险覆盖。四是政府投入的资金供需方兼顾，既有对医疗服务机构的支持，也考虑对个人参保的补助。五是制度模式基本稳定，医疗保障制度是一项基本社会政策，涉及公民对今后的预期，多数国家做到了制度相对稳定、方向明确，朝令夕改将使人民缺乏对制度的基本信任。

三、我国医疗保障体系改革的历程和基本框架

改革开放以来，特别是十四届三中全会以来，党中央、国务院陆续做出一系列重大决策，积极推进基本医疗保险制度改革：1994年在江苏镇江、江西九江开展职工医疗保险改革试点；1998年底开始在全国推行城镇职工基本医疗保险制度改革，实现由公费劳保医疗的单位福利制度向社会保险制度的转轨；2003年，开展新型农村合作医疗制度试点，2008年在全国范围推开；2003年、2005年分别建立农村和城市医疗救助制度，对低保等困难群众进行救助；2007年，开展城镇居民基本医疗保险试点，把学生、儿童、老人等城镇非从业人员纳入保障范围，2009年城镇居民医保制度在全国全面推开。经过多年的改革和探索，中国特色“三纵三横”的医疗保障体系框架已基本形成。三纵，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，分别覆盖城镇就业人员、城镇未就业居民和农村居民，是基本医疗保障体系的主体部分。“三横”即主体层、保底层和补充层。3项基本医疗保险制度构成了主体层；城乡医疗救助和社会慈善捐助等制度对困难群众参保和个人负担给予帮助，构成保底层；对于群众更高的、多样化的医疗需求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。

中国多层次医疗保障构成图

这一基本框架具有鲜明的中国特色。我们要实现全民医保的目标，必须有普惠性的制度安排，主要体现在对城乡居民参保的普遍补助和对困难群众的医疗救助政策；但从我国的基本国情出发，我们不可能实行完全由政府出资的“全民免费医疗”模式，而应由政府、社会、家庭和个人共同承担医疗保障的责任。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发［2009］6号）明确把缴费与待遇享受相关联的医疗保险制度作为医疗保障体系的主体制度，通过多渠道筹集资金来购买基本医疗服务，符合我国现阶段经济发展水平、医疗服务市场现状，也有利于推动医药卫生体制相关改革。

四、我国基本医疗保障主要政策

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成我国基本医疗保障体系，主要政策：（（一一））城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险。。1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。

1.覆盖范围。城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工基本医疗保险。随着原劳动保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织参保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。截至2009年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数为2.2亿人。

补充主体托底

特殊人群

公务员补助

企业补充保险

商业保险

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2.筹资标准。医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%，退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。目前，用人单位缴费率全国平均水平为7.37%，个人缴费率全国平均为2％。

3.统筹层次。原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。目前，全国多数地区为县级统筹，目前正在进行提高统筹层次的工作。

4.待遇支付。城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和

个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费用和部分门诊大病医疗费用，起付标准为当地职工年平均工资的10%（实际在5%左右），最高支付限额（封顶线）为当地职工年平均工资的6倍左右。2009年，城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约72%，实际住院费用支付比例约67%。（（二二））城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险。。为解决城镇非从业居民的医疗保障问题，2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发［2007］20号）。目前，这项制度已在全国全面推开。主要政策：

1.覆盖范围。城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生（包括大学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保险。截至2009年底，城镇居民医保参保人数1.8亿人。

三））加强医疗保险管理加强医疗保险管理，，提高基金使用效率提高基金使用效率。。主要措施：一是从2010年开始编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。基金结余较多的地区，通过编制“赤字预算”等办法，扩大覆盖面，提高待遇水平，限期释放过多的结余。二是提高医疗保险统筹层次，2011年基本实现市级统筹，增强基金共济能力。参保人数较少、共济能力差的省区，逐步探索实现省级统筹。三是加强医疗服务管理，推行定点医疗机构分级管理等制度，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等，2010年选择部分临床路径明确的疾病进行试点，逐步在有条件的地区推广。（（四四））改进医疗保险服务改进医疗保险服务，，方便参保群众方便参保群众。。主要措施：一是推行直接结算，减少个人垫付医药费用，着力解决参保人员“跑腿”和“垫支”问题。以“一卡通”为重点，完善医疗保险信息系统。2010年80%的统筹地区实现医疗费用医保机构与医院直接结算，个人不垫付医药费用。二是以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务。通过提高统筹层次，减少异地就医人数；推进省内联网结算，尽快实现同省跨城市异地就医直接结算；探索建立区域经办机构协作机制，逐步解决参保人员跨省异地就医结算问题。三是做好基本医疗保障关系转移接续工作，做到手续简便、流程规范、数据共享，方便广大参保人员接续基本医疗保险关系和享受待遇。四是充分利用社会资源，探索委托具有资质的商业保险机构等提供医疗保障服务，最大限度方便参保人员。（作者系人力资源和社会保障部副部长）

责任编辑：曹鑫

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