《基层党组织领导班子选举改革的演进及其启示》

基层党组织领导班子选举改革的演进及其启示

法国公立医院改革及其对我国的启示

按。与法国类似，我国医疗卫生体制介于英国国民卫生服务体制和德国社会医疗保险体制之间。因此，法国医疗卫生体制改革的经验对于中国具有特别的借鉴意义。卫生部卫生发展研究中心黄二丹、李卫平两位研究人员近期撰文介绍法国公立医院改革的历史沿革、体制机制现状及其对中国的启示。现予刊发，供学习参考。

法国公立医院改革及其对我国的启示

法国位于英国与德国之间，其经济发展和健康水平都处于世界前列。法国的医疗卫生体系经过60余年的持续改良，将德国社会医疗保险体制和英国国民卫生体制的内在机制与本国的经济水平、文化传统有机地结合起来，创立了适合法国国情的医疗卫生体系。法国医疗卫生体系因较高的公平性和效率于2003年被世界卫生组织评为全球最佳卫生系统。分析法国公立医院改革的历史和现状，借鉴其成功经验，有助于我们建设具有中国特色的医疗卫生体系。

一、法国公立医院改革历史沿革

（一）公立医院管理的萌芽期。16世纪开始，法国政府开始参与管理医院，但直到18世纪末，财政负担的医院支出还不足1%，医院的运行主要靠教会和捐赠。1851年医院获得法人地位后，政府加强了医院管理，医院管理委员会的决策需要政府批准才能执行，医院支出也占到国家预算的3%。1941年的《医院

宪章》创立了医院院长职位，由中央政府任命，大体形成了现代医院的雏形。

（二）公立医院管理的发展期。1945年10月，戴高乐政府仿照德国模式建立了社会医疗保险系统，主要解决就业人口及其家属的医疗经济负担。1958年连续颁布三道法令，改革了医疗服务提供体系，将医院分为四级六类，大区大学医院、大区医院、中心医院、基层医院（包括社区医院、农村医院和护理院）；强化了中央和医院院长的权力，卫生部负责任命和考核院长，院长负责医院日常运行和财务管理，医院管理委员会决策并购和资产处理，地方市长负责审核预算。1970年颁布的法律进一步完善了医院管理体系，开展区域卫生规划，组建医院集团整合资源。地方政府对医院的控制权力逐渐下降，以便于在更大的区域内进行资源整合。

（三）公立医院管理的成熟期。1980至1990年代，法国一方面参考英国模式，把部分税收投入医疗保险基金，另一方面开始关注通过支付方式，提高服务效率，控制医疗费用，法国公立医院的内部管理也逐渐完善。1982年推行医学信息系统化项目，建立了费用和管理的信息基础；1983年通过了筹资总额预算法律，形成了医院管理的外部压力；1985年制定了《分析核算指标》，建立了成本核算的规范；1986年提出了法国版的疾病诊断相关组，引入了内部管理的技术手段，并使1995年疾病诊断相关组支付方式进入医院的预算。此外，1991年医院改革法从法律层面建立了区域卫生战略规划制度，制定了医疗服务质量的

评价原则，并成立了专门的医疗服务质量评价机构（即国家医学评价发展局）。

（四）公立医院管理的维持期。1990年代末期，法国经济发展速度放缓，失业率上升。法国卫生改革的重点转到推进医院内部管理现代化，提高效率，控制成本。如“医院2007”和“医院2012”规划，以及2009年的“医院、患者、卫生与地区法”，其根本目的都是希望通过增强院长权限，缩小了理事会的决策范围，优化医院筹资，不断整合区域医疗资源，从而提高效率，控制费用。

二、法国公立医院体制机制现状

一是管理体制。法国按区域实行医疗行政管理，医疗行政管理机构对同级政府负责，各级政府的卫生行政管理与其他社会事务行政管理合为一个部门，采取大部制体制。在中央层级由社会共济、医疗卫生和家庭事务部统一制定全国性的医疗保险、医疗行政管理和家庭补助的政策。在地方则分为地方社会卫生局和医院管理局，前者负责制定辖区的公共卫生法规和医疗法规，后者对辖区内医院进行预算管理和支付。法国将医疗服务分为门诊服务和住院服务两种形式。门诊服务由私人开业医生提供，他们接受地方卫生与社会事务局的行政管理和地方医疗保险部门的经济管理。提供住院服务的医院分为公立和私立两类，两类机构都接受地方卫生与社会事务局的行政管理和医院管理局的经济管理。

二是治理机制。在法国，公立医院医生虽然是受薪人员，与公务员相当，但其作为国家雇员相对独立于公立医院管理层。和

的确定等都是通过成立专门的协商议会进行决策。我国公立医院改革缺乏多方协商的决策机制，政府部门间往往都难以达成一致意见，更无法充分考虑患者和医务人员的意见。这也是中国公立医院改革难以推动的重要原因之一。

第五，政府税收和社会医疗保险缴费构成稳定的医疗费用筹资机制。法国以税收形式投入社会医疗保险的经验表明，随着国力和政府财力的增长，对社会医疗保险基金可以逐步以税收投入取代固定金额投入，这将有助于解决筹资的可持续性问题。为了在增加投入的同时提高效率，我国也采用了社会医疗保险筹资的方式。但是，一些社会医疗保险项目还只是采取人均固定金额的筹资方式，由于这项政策是在本届政府关注民生的政策环境下推进的，而社会医疗保险作为一项长期制度，其筹资的稳定性和可持续性一直是社会各界关注的焦点。

民众对健康的追求没有止境，因此医疗服务的提供与筹资之间的矛盾会持续存在。在此大背景下，发达国家的卫生体系都各有一本难念的经，世界上没有完美的医疗模式，更不会存在一种“普世”的医疗模式。法国医疗模式吸收了英国和德国的理念，结合自身的特点，形成了一套适合本国的医疗服务筹资和提供模式，获得了国际上的一致好评。但目前这种体制也运行困难，主要体现为经济发展缓慢导致的医疗保险筹资的赤字逐年增加，公立医院治理结构下的服务效率难以提高。法国下一步医改的方向是通过进一步扩大公立医院自主权提高运行效率，在同等筹资水平下提供更多更好的服务。